在CKD患者中，营养不良可能会因继发性和三级甲状旁腺功能亢进而恶化。患者通常被建议限制磷的摄入量，这会导致能量和蛋白质的摄入不足。肾功能衰竭中的高磷血症还会刺激成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）的产生，这会抑制Klotho轴。此外，高水平的FGF-23可以降低对促红细胞生成刺激剂（ESAs）的反应性，从而可能加重贫血。多项研究发现，透析患者循环中FGF-23和Klotho浓度与肌肉力量和营养状况之间存在显著相关性。

在透析初期，身体功能往往会突然下降。涉及血液透析（HD）的并发症，如透析中低血压，可能导致卒中、白质病变、脑萎缩，并增加跌倒风险。其他急性因素，如渗透压或液体的变化、心肌顿抑，以及透析不充分或透析期间炎症的长期影响都会导致疲劳。

此外，衰弱个体可能会经历血管通路的延迟成熟和血栓形成。在通路功能不正常的情况下，会使用临时导管，这可能导致菌血症，触发持续的促炎循环。

长期透析可能导致每次透析期间氨基酸和蛋白质的流失，进而导致营养不良。血液透析中使用不纯透析液和生物不相容性膜透析器等因素会加剧这一过程。同样，腹膜透析（PD）会导致每天5到15克的蛋白质流失。然而，研究表明，这种由腹膜透析引起的蛋白质流失量不会影响营养状况。

腹膜透析液引起的腹内压升高会减慢胃排空并降低食管括约肌压力。这些变化常常导致腹胀、消化不良和厌食。在腹膜透析期间，由于接触含葡萄糖的腹膜透析液而导致过多的热量摄入可能会导致代谢并发症。这些包括肥胖、胰岛素抵抗或新发糖尿病，这些都可能加剧衰弱。此外，PD会导致血管、肌肉、肌腱和软骨中高级糖化终产物（AGEs）的积累，从而导致内皮功能障碍、肌肉和关节僵硬、萎缩和骨质疏松。

在衰老过程中，受损分子和蛋白质的无效清除会破坏程序性细胞死亡的自然过程。其他与CKD相关的因素，如高磷血症、糖尿病等共病条件、缺乏运动、饮食中抗氧化剂（如维生素A、C、E和硒）不足，以及透析相关因素，如长期使用血管透析导管、动静脉移植物和瘘管功能障碍、使用生物不相容性透析器以及内毒素血症，都会加速这一过程。

在正常情况下，身体的修复系统会被激活，触发多个细胞和代谢途径以消除细胞应激。然而，尿毒症和代谢性酸中毒会破坏先天性和适应性免疫系统的正常功能——这种情况也称为免疫衰老。因此，身体无法完全恢复，导致临床上观察到的逐渐累积的缺陷，即衰弱。

此外，免疫衰老会降低自噬作用并促进炎症。在干细胞中积累异常细胞器会阻碍细胞的再生能力，导致过度的肌肉蛋白分解和破坏血脑屏障以及神经血管和神经肌肉连接。这些影响最终可能导致肌肉无力和协调困难。

国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）和美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（KDOQI）的当前指南建议透析患者的每日蛋白质摄入量至少为1.2克/公斤，能量摄入量为30-35千卡/公斤。一些研究探讨了补充剂和运动对肌肉生长和抗炎的影响。

额外的口服或透析期间的肠外营养（IDPN）补充剂有助于PEW患者。KDOQI指南还建议考虑为接受透析且有或可能有PEW风险的患者提供口服营养补充剂，以改善他们的营养状况。

减药是评估和停用不必要的药物的过程，这是一种安全有效的策略。在老年人中，减药显著改善了功能状态、精神状态并降低了跌倒风险。在接受HD的患者中，积极的减药计划改善了药物依从性和患者满意度。然而，减药对透析人群衰弱的影响需要进一步研究。

延长透析时间或增加透析频率可能并不总是可行的，因为会产生负面影响，如血管通路并发症的风险增加。为了增强HD的耐受性，减少分流、透析中低血压、恢复时间和可能导致透析早期终止的不适症状，应避免过度和积极的超滤。在FHN试验中观察到的强化透析给护理者带来的额外负担也应予以考虑。

目前，没有明确的证据表明哪种透析模式最适合衰弱患者。PD和HD中的衰弱受营养和住院等类似因素的影响，而且这两种透析模式都有更高的并发症风险。有必要对透析相关并发症进行密切监测。透析模式和治疗方案，包括频率、时长和给予剂量，应该是个性化和定制的。透析的目标不应该是以预设目标为基础的生命维持治疗，而应根据患者的需要，以缓解症状为目标。对于虚弱的老年人，典型的HD方案可能涉及每周两次、比常规HD处方时间更短的疗程。通过考虑残余肾功能，可以减少透析的时长和强度。对于虚弱和老年患者，应考虑家庭透析选项，因为它对日常活动的干扰较少，允许患者有更多的时间进行锻炼、日常任务和家庭互动。来自荟萃分析的汇总数据显示，接受家庭透析的个体在身体和心理健康、治疗满意度、抑郁症状和疾病症状方面都有所改善。与接受中心HD的患者相比，接受家庭HD的患者住院次数更少，存活率更高。