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血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中最为关键的环节，最终目的是延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发生和发展、降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者事件发生风险。本期，上海交通大学医学院附属瑞金医院孙燕依医师将为我们进行病例分享，并让我们跟随上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授的点评，共同发掘病例背后的启示，为临床疾病诊疗带来新思考。
心内科，主治医师，巴黎大学博士
主要从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢相关的临床及科研工作
曾在法国巴黎心血管病研究所学习近4年
参与编写《心脏病学实践2022/2023 第一分册》
作为项目负责人承担国家自然科学基金、心馨心血管健康科研基金等科研项目
科研成果以第一作者身份在 J Am Coll Cardiol 等高水平国际期刊发表
孙燕依医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，49岁。
主诉：胸闷6小时。
简要病史：患者半年前曾因胸痛就诊外院，诊断“急性下壁+侧后壁心肌梗死”，行急诊CAG+血栓抽吸+药球PTCA治疗。术后规律冠心病二级预防治疗。当日（2023-11-06）早8点出现胸骨后胸闷伴出汗，持续不缓解，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，无咳血、呼吸困难等伴随症状，14点来诊。
既往史：高血压病史10年，血压最高165/100 mmHg，诉平素血压控制于130/80 mmHg左右。
个人史：长期吸烟史，吸烟近20年，20支/天。
家族史：无特殊。
（1）体格检查：BP 144/93 mmHg，P 67次/分，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢不肿。
（2）常规：血常规、肝肾功、血糖未见明显异常。
（3）血脂：TC 2.31 mmol/L，TG 1.35 mmol/L，LDL-C 1.61 mmol/L，HDL-C 1.00mmol/L。
（4）心肌标志物：cTnl 6248.6 pg/ml，CK-MB 3.7 ng/ml，NT-proBNP 640.8 pg/ml。
（5）心电图：II、III、aVF ST段弓背样抬高，考虑急性下壁心肌梗死可能。
（6）超声心动图：左室壁节段活动异常，LVEF 58%。主动脉根部增宽，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全。轻度二尖瓣关闭不全。
（7）冠脉造影：术中见RCA近段20%，中段20%；LM（-）；LAD近段30%，中段20%；LCX近段瘤样扩张改变，可见血栓影，LCX远段20%；第一钝缘支20%。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死（killip I级）（冠状动脉瘤）2、高血压病2级（很高危）3、高胆固醇血症
介入治疗：对LCX近中段行血栓抽吸，抽出大量血栓，复查造影提示血栓影较前明显减少，TIMI血流3级。
药物治疗：阿司匹林+氯吡格雷双联抗板（辅以抑酸），利伐沙班抗凝，美托洛尔控制心率，阿托伐他汀+依折麦布调脂，因PCSK9单抗使用后出现皮肤硬结、局部皮肤瘙痒等症状替换为英克司兰钠注射液284 mg。
院外随访
出院后一个月：无特殊不适主诉，皮肤硬结、皮肤瘙痒情况明显好转。血压130/82 mmHg，心率62 bpm。
复查指标：
（1）常规：血常规、肝肾功、血糖未见明显异常。
（2）血脂：TC 2.14 mmol/L，TG 1.12 mmol/L，LDL-C 0.75 mmol/L， HDL-C 1.25 mmol/L。
（3）心肌标志物：cTnl 26.5 pg/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，NT-proBNP 82.4 pg/ml。
药物方案调整：停用阿司匹林，沙库巴曲缬沙坦200 mg QD，余治疗方案同前，英克司兰钠注射液284 mg第3个月给予加强针。
血脂及降脂药物调整情况（见下图）：
上海交通大学医学院附属瑞金医院
医学博士、硕士生导师、上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任医师
擅长冠心病介入治疗和左心耳封堵，先天性心脏病、外周血管疾病的介入治疗
主要从事冠心病和动脉粥样硬化发病机制研究和泛血管临床研究
主持国家自然科学基金3项、上海市科委课题2项、上海市卫生健康委员会课题1项、上海交通大学医工交叉重点课题1项、上海交通大学医学院双百人课题1项
曾获上海医学科技奖二等奖、上海市科学技术奖二等奖、教育部科学技术进步奖二等奖
主编著作1本、副主编著作3部，参与编写医学专著8本
中外期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇，累积影响因子> 100分
上海医学会心血管病学分冠脉介入学组副组长
长三角心血管联盟心源性卒中防治委员会常务委员
上海卒中学会心血管内科分会常务委员
中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会冠脉介入学组委员
中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉疾病分会委员
中国房颤中心左心耳封堵工作委员会委员
中国生物医学工程学会心律学分会左心耳封堵专家委员会委员
中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）会员
American College of Cardiology 会员
Watchman和Watchman FLX左心耳封堵全球带教资格
LAmbre左心耳封堵器技术指导专家
LACbes左心耳封堵器技术带教专家
《中国介入心脏病杂志》编委、《Cardiology Plus》编委、《介入放射学杂志》编委
独特机制、长久疗效
英克司兰有望成为冠心病防治基石药物
本案例的患者是一位中年商务男性，既往有长期高血压病史，血压控制尚可，同时有长期大量吸烟史。从案例表述中可以得知，该患者一年内发生了2次心肌梗死，并且均进行了介入治疗。
众所周知，冠心病是全球范围内常见的致死性疾病之一。冠心病的发生发展与血脂异常密切相关。良好的血脂管理不仅能够预防心血管疾病的发生，同时也是维系冠心病患者整体健康的关键、重要环节[1]。
ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。在诸多类型的血脂中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降低和达标对预防心血管疾病至关重要，也是防治ASCVD的首要干预靶点。在治疗过程中应根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C目标值。
1年内发生过急性冠脉事件（ACS）属于严重ASCVD事件。该患者1年内出现2次心梗，且早发冠心病、有高血压病史且长期吸烟，第一次心梗发作就医时即为ASCVD危险分层中的超高危人群。ASCVD超高危患者的LDL-C降脂，目标值应小于1.4 mmol/L，且较基线下降超过50%。该患者第一次发作心梗时LDL-C为3.25 mmol/L，即使出院后规律降脂治疗，第二次心梗发作时LDL-C仍未达到目标值。
ACS患者PCI手术3个月后属于易损期，风险高，斑块的稳定性和降脂达标情况在这段时间尤其重要。传统他汀类药物一直在血脂管理中占据重要地位，但对于部分患者而言，单纯他汀类药物治疗难以达到理想的血脂控制目标，肝功能异常等不良反应也为血脂管理带来困难[2-4]。
近年来，新型降脂药物不断涌现，使得冠心病患者的血脂管理策略也在不断优化与升级。创新药物PCSK9单抗虽可有效降低LDL-C水平，但其依从性仍不高，长期达标率尚不满意[5-6]。上述病例中的患者在使用PCSK9单抗时出现了皮肤硬结、皮肤瘙痒，因此调整为英克司兰治疗。
英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降解PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，有效降低LDL-C水平[7-10]。英克司兰强效平稳降脂，一针护航最危险的3个月易损期，让临床医生和患者更加安心，不用担心依从性和随访管理，也不用担心血脂波动反弹从而影响斑块稳定。越来越多的真实世界研究和临床案例支持英克司兰能够强化降脂同时改善斑块稳定性，进一步增强了医生和患者对于英克司兰的治疗信心。
英克司兰降脂的持久性、有效性和安全性已在多项大规模临床试验（ORION-9/-10/-11三项全球III期临床试验）中得到验证[11-13]。英克司兰不仅在全球患者的研究中具有良好的疗效，在中国患者中的应用也毫不逊色。在一项研究对象为亚洲ASCVD或ASCVD高危受试者中进行的ORION-18 III期研究中，中国大陆人群亚组数据显示，英克司兰组从基线到第330天经安慰剂校正后的LDL-C降幅高达61%[14]，表现出较全球人群更优的降脂趋势。SIRIUS研究[15]更是进一步证明了英克司兰在降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险中的有效作用，为冠心病患者提供了更为全面的心血管保护。
现如今，英克司兰已在我国获批上市。期待其能够在更广泛的患者群体中得到应用，并与其他降脂药物或治疗策略联合，为冠心病患者提供更为个性化和精准的血脂管理方案。
参考文献：
1. 张梦妮，等. 中华流行病学杂志. 2021, 41(10): 1797-1803.
2. François Mach,et al. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1): 111-188.
3. Tomlinson Brian, et al. Int J Cardiol. 2016, 209: 192-3.
4. HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013, 34(17): 1279-91.
5. 2022年胸痛中心数据报告
6. Scherer N, et al. J Clin Pharmacol. 2017 Jul;57(7):846-854.
7. Fitzgerald K , et al .N Engl J Med 2017; 376:41–51;
8. Khvorova A. N Engl J Med. 2017;376:4–7;
9. Lancellotti Patrizio, et al. N Engl J Med. 2017, 376: e38. ;
10. Wang N, et al. Circ Res. 2017;120:1063–65.
11. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
12. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
13. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
14. Huo Y, et al. JACC Asia. 2023; 4(2): 123-134.
15. Angoulvant D, et al. Presented at EAS 2024 meeting.
审批码LEQ0027081-64250，有效期至2025-06-25，资料过期，视同作废
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