支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，是一种常见的慢性呼吸道疾病，且病程长病变不能逆转。反复发生化脓性感染将导致患者肺组织和功能严重损伤，影响患者的生活质量，造成沉重的社会负担，临床需予以足够的重视。今天通过一病例探讨支扩合并感染的诊治问题。

患者男性，70 岁，因「咳嗽、咳痰 10 余年，加重 20 分钟」入院。

现病史：

于 10 余年前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶咳少量黄色脓痰，不易咳出，无畏冷发热，无咯血，无胸闷痛、气促，无腹痛、腹泻等，就诊外院，诊断为「肺结核」，予抗结核治疗 1 年（具体不详），治愈后停药。

曾就诊外院诊断为「肺结核分枝杆菌肺病（胞内分枝杆菌），双肺支气管扩张，肺部感染」，予「克拉霉素，利福平，乙胺丁醇，左氧氟沙星，阿米卡星」抗结核治疗，症状好转出院。

查「痰分枝杆菌涂片 2＋」，继续抗结核治疗，于外院复诊，痰仍检出结核分枝杆菌，建议停用「克拉霉素，利福平，乙胺丁醇」，给予「左氧氟沙星，利福布汀，阿莫西林克拉维酸钾」治疗。

20 分钟前再次出现咯血，无畏冷发热，无胸闷痛，无夜间端坐呼吸，无盗汗，无腹痛腹泻等，现为进一步诊治，门诊以「支气管扩张症」收入院。自起病以来，精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。

入院查体：

T 36.5℃，P 72 次/分，R 20 次/分，BP 110/69 mmHg。神清，气平，精神可，双肺呼吸音清，双肺可闻及散在湿性啰音，心率 72 次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

（2020-05-15，我院）胸部 CT 平扫：双肺支气管扩张并感染。

入院诊断：

双肺支气管扩张伴咯血。

诊疗方案：

入院后完善相关检查（痰病原学、脱落细胞、血肿瘤指标、结核及真菌检测、肺功能检查、PET-CT、支气管镜等），予以「左氧氟沙星 0.5 g qd10 天＋头孢他啶 2.0 g bid 7d」抗感染、止咳化痰、止血对症处理。

完善检查检验：

血常规：白细胞计数  5.76×10^9/L、红细胞计数 4.34×10^12/L、血红蛋白 137 g/L、血小板计数 230×10^9/L；

生化：

白蛋白  39.2 g/L、总胆固醇 5.77 mmol/L↑、尿酸 434μmol/L；

肺肿瘤标志物：

细胞角蛋白 19 片段 3.79ng/mL↑；

呼吸道病原体抗体谱 (IgM) 检测、肥达氏反应、外斐氏反应、结核感染 T 细胞检测、结核杆菌 

DNA：

阴性；

真菌涂片检查、结核菌涂片检查：

未检出；

肺功能检查：

肺通气功能正常。最大通气量正常。肺弥散功能减退 (轻度)。气道阻力增高。残气正常, 残总比增高。支气管舒张试验阴性。

电子支气管镜：

支气管炎性改变。

CT 平扫 (05-26)：

1. 双肺陈旧性结核病灶，较前相仿。2. 两肺支扩并感染，同前相仿。3. 靶区肝内囊肿。

痰培养：

铜绿假单胞菌。

治疗效果：

抗感染治疗 2 周后复查肺部 CT：肺部炎症病灶较前吸收；患者咳嗽、咳痰缓解，嘱定期随访。

出院诊断：

1. 支气管扩张症并感染、咯血 (双肺)  

2. 高胆固醇血症。
   

1、患者老年男性，急性起病，以咳嗽、咳痰 10 余年，加重 20 分钟为主诉

2、肺 CT 示双肺支气管扩张并感染

3、血肿瘤指标、真菌、抗酸杆菌、脱落细胞等均阴性

4、支气管镜检查提示支气管炎性改变，痰培养：铜绿假单胞菌

5、三代头孢菌素联合氟喹诺酮类药物治疗效果显著

6、用药特点：合并有假单胞菌感染的支气管扩张症应该具有抗假单胞菌活性的 β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类（如左氧氟沙星、西他沙星等）可单独应用或联合应用，效果独特。

结核性支气管扩张是由于肺结核、支气管内膜结核或淋巴结核后，造成组织破坏、纤维组织增生，牵拉压迫细支气管使其扭曲、变形、狭窄、引流不畅，反复继发感染，进而使管壁的弹性纤维和支气管平滑肌均遭到破坏，因咳嗽使管腔内压力增高，造成管壁不可逆性扩张。肺结核的患者合并支扩可达 56%-90%，特别是肺结核晚期患者几乎 100% 合并支扩。

有别于一般的支扩，结核性支扩的临床特点为：症状常见为发热、咯血及胸闷，咳痰相对少见；固定性湿啰音常见，柱状扩张为主。

符合上诉 3 条诊断依据可诊断结核性支扩。结核性支扩继发感染的病原菌以革兰阴性菌为主，占 89.2%。革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主，革兰阳性菌中以金葡菌为主，与国内报道的支扩病原菌分布基本一致。

本案例患者抗酸杆菌检测为阴性，可能原因是结核活动期已过，而仅留下支气管和肺组织结构的破坏和改变。还有可能是合并感染时，普通细菌生长繁殖旺盛，抑制了结核菌的繁殖，一旦感染控制，抗酸杆菌检测可能转阳 。因此，需要反复多次检查，感染控制后仍需检测。

结核性支扩合并感染应选用合适的抗菌药物进行经验性治疗，一般可选用第三、四代头孢菌素抗生素或 β 内酰胺类与酶抑制剂合剂，加或不加氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。因结核性支扩感染常为混合感染，一般铜绿是第一位，所以一般可以可选用有抗假单胞菌作用的 β 内酰胺类与酶抑制剂合剂，推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合应用。

本案例患者痰培养示铜绿假单胞菌，因此选用抗假单胞菌活性的 β-内酰胺类抗生素（头孢他啶）和喹诺酮类（左氧氟沙星）联合应用。

支气管扩张症是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。一般结核性支扩感染铜绿是第一位，所以经验性选择具有抗假单胞菌活性的 β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类等，可单独应用或联合应用。

参考文献（略）