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化疗护航之策:FN 风险评估与 G - CSF 预防性治疗全解析

2024-11-06作者:赵梦雅资讯

张莉 华中科技大学同济医学院附属同济医院  撰稿

 

 

摘要:化疗相关性发热性中性粒细胞减少(FN)是化疗常见且严重的并发症,可显著增加患者感染、住院甚至死亡风险。准确评估 FN 风险并合理进行预防性治疗至关重要。本文综述了化疗相关性 FN 的风险评估因素以及粒细胞集落刺激因子(G - CSF)预防性治疗的相关内容,旨在为临床实践提供参考,以优化化疗患者管理,降低 FN 相关不良事件的发生。

一、引言

化疗在恶性肿瘤治疗中占据重要地位,但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时,常对骨髓造血功能产生抑制,导致中性粒细胞减少。当患者中性粒细胞绝对值降低到一定程度,并伴有发热症状时,即发生化疗相关性发热性中性粒细胞减少(FN)。FN 不仅会影响化疗的正常进行,导致化疗剂量降低或延迟,还可能引发严重感染,甚至危及患者生命。因此,对化疗患者进行 FN 风险评估,并及时采取有效的预防性治疗措施具有重要意义。

二、化疗相关性 FN 风险评估因素

(一)患者自身因素

1.年龄:年龄≥65 岁的患者发生 FN 的风险显著增加。随着年龄增长,骨髓储备功能下降,造血干细胞对化疗药物的耐受性降低,中性粒细胞恢复能力减弱。同时,老年患者常合并多种基础疾病,如心血管疾病、肺部疾病等,这些疾病会进一步削弱机体的免疫功能,增加感染风险,从而使 FN 的发生风险升高。

2.基础疾病:存在慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等)的患者,由于机体免疫功能受损,化疗后发生 FN 的风险明显增加。例如,糖尿病患者长期处于高血糖状态,有利于细菌生长繁殖,且高血糖会影响白细胞的趋化、吞噬和杀菌功能,使得患者更容易发生感染,进而增加 FN 的发生风险。

3.体能状态:体能状态差(如 ECOG 评分≥2 分)的患者,身体对化疗的耐受性较差,化疗后发生 FN 的风险较高。这类患者往往存在营养不良、免疫功能低下等情况,化疗引起的骨髓抑制更容易导致中性粒细胞减少,并引发发热等症状。

4.既往化疗史:既往化疗过程中曾发生过 FN 的患者,再次化疗时发生 FN 的风险会显著增加。这可能与患者骨髓造血干细胞对化疗药物的敏感性较高,或骨髓储备功能在之前化疗中已受到一定程度损害有关。

(二)化疗方案因素

1.化疗药物类型:不同化疗药物对骨髓抑制的程度和持续时间不同,导致 FN 的风险也有所差异。例如,蒽环类联合环磷酰胺方案、吉西他滨联合铂类方案等,具有较高的 FN 发生风险。这些药物主要通过抑制 DNA 合成、干扰细胞代谢等机制杀伤肿瘤细胞,但同时也对骨髓造血干细胞产生较强的抑制作用,导致中性粒细胞生成减少。

2.化疗剂量强度:化疗剂量强度越高,FN 的发生风险越大。当化疗药物剂量超过一定阈值时,骨髓抑制作用明显增强,中性粒细胞减少的程度和持续时间也会相应增加。例如,在乳腺癌化疗中,增加阿霉素的剂量强度,FN 的发生率可从 10% - 20% 升高至 40% - 60%。

3.化疗周期:随着化疗周期的增加,FN 的发生风险逐渐升高。多次化疗会使骨髓造血干细胞持续受到损伤,其自我更新和分化能力下降,导致中性粒细胞生成不足,从而增加 FN 的发生风险。例如,在结直肠癌化疗中,第 1 周期化疗时 FN 发生率可能为 10% 左右,而到第 6 周期化疗时,FN 发生率可升高至 30% - 40%。

(三)其他因素

1.放疗史:既往接受过放疗的患者,尤其是放疗部位涉及骨髓造血区域(如骨盆、脊柱等),化疗后发生 FN 的风险增加。放疗可直接损伤骨髓造血干细胞,导致骨髓微环境改变,影响造血干细胞的增殖和分化,使中性粒细胞生成减少,从而增加 FN 的发生风险。

2.合并使用其他药物:某些药物与化疗药物合用时,可能会加重骨髓抑制,增加 FN 的发生风险。例如,同时使用非甾体类抗炎药、抗生素(如氯霉素)等,这些药物可能通过抑制骨髓造血功能、影响中性粒细胞的代谢或存活等机制,与化疗药物产生协同骨髓抑制作用。

三、化疗相关性 FN 风险评估模型

为了更准确地评估化疗患者发生 FN 的风险,临床上开发了多种风险评估模型。其中,常见的有美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐的风险评估模型。该模型主要根据患者的年龄、体能状态、合并症、化疗方案等因素,将患者分为低风险、中风险和高风险组。低风险组患者 FN 发生风险<20%,中风险组为 20% - 50%,高风险组>50%。通过这种风险分层,有助于临床医生制定个性化的化疗方案和预防性治疗策略。此外,还有其他一些风险评估模型,如 MASCC 评分系统等,这些模型在不同程度上结合了患者的临床特征和实验室指标,对 FN 风险进行量化评估,为临床决策提供了更有价值的参考。

四、G - CSF 预防性治疗

(一)G - CSF 的作用机制

粒细胞集落刺激因子(G - CSF)是一种糖蛋白,主要作用于骨髓造血干细胞,促进其向中性粒细胞系增殖、分化,并加速中性粒细胞的成熟和释放。G - CSF 与骨髓造血干细胞表面的特异性受体结合,激活一系列细胞内信号传导通路,促进细胞周期进程,增加中性粒细胞的生成。同时,G - CSF 还可以增强成熟中性粒细胞的功能,如趋化性、吞噬能力和杀菌活性等,从而提高机体的抗感染能力。

(二)G - CSF 预防性治疗的适应证

            1.      高风险患者:根据 NCCN 指南,对于 FN 发生风险>20% 的高风险患者,应常规给予 G - CSF 预防性治疗。这些高风险患者包括使用具有高骨髓抑制风险化疗方案的患者(如上述提到的蒽环类联合环磷酰胺方案等)、年龄≥65 岁且体能状态差的患者、既往化疗曾发生 FN 的患者等。在这些患者中,预防性使用 G - CSF 可有效降低 FN 的发生率,减少感染相关并发症,保障化疗的顺利进行。

            2.      中风险患者:对于 FN 发生风险在 20% - 50% 的中风险患者,应根据患者的具体情况,如是否存在严重合并症、化疗对患者生存的重要性等,综合考虑是否给予 G - CSF 预防性治疗。如果患者存在严重合并症,如心肺功能不全等,一旦发生 FN 可能导致严重后果,此时可考虑预防性使用 G - CSF。此外,如果化疗方案对患者生存具有关键作用,且因 FN 导致化疗剂量降低或延迟可能影响治疗效果,也可考虑给予 G - CSF 预防性治疗。

            3.      低风险患者:对于 FN 发生风险<20% 的低风险患者,一般不常规推荐预防性使用 G - CSF。但如果患者存在其他特殊情况,如正在接受根治性化疗且化疗剂量强度对治疗效果至关重要、存在严重感染病史等,可在权衡利弊后,谨慎考虑是否给予 G - CSF 预防性治疗。

(三)G - CSF 的使用时机和方法

            1.      使用时机:G - CSF 应在化疗结束后 24 - 72 小时开始使用。过早使用可能会导致 G - CSF 刺激处于增殖周期的造血干细胞,增加其对化疗药物的敏感性,从而加重骨髓抑制;过晚使用则可能无法及时发挥提升中性粒细胞的作用,影响预防效果。

            2.      使用方法:G - CSF 有短效和长效制剂两种。短效 G - CSF 一般需每日皮下注射,直至中性粒细胞绝对值恢复至正常范围;长效 G - CSF 只需在化疗后单次皮下注射,其在体内的作用时间可持续较长,可有效维持中性粒细胞水平。临床研究表明,长效 G - CSF 在预防 FN 方面与短效 G - CSF 具有相似的疗效,且使用更为方便,患者依从性更高。

(四)G - CSF 预防性治疗的效果

多项临床研究证实,G - CSF 预防性治疗可显著降低化疗患者 FN 的发生率。例如,在一项针对乳腺癌患者的随机对照研究中,接受 G - CSF 预防性治疗的患者 FN 发生率为 15%,而未接受预防治疗的患者 FN 发生率高达 40%。同时,G - CSF 预防性治疗还可减少感染相关并发症的发生,如菌血症、肺炎等,降低患者的住院率和死亡率。此外,通过维持化疗剂量强度,G - CSF 预防性治疗有助于提高化疗的疗效,改善患者的生存质量和预后。

(五)G - CSF 使用的不良反应

G - CSF 总体耐受性良好,常见的不良反应包括骨痛、发热、乏力等,多为轻至中度,一般在停药后可自行缓解。骨痛是最常见的不良反应,主要是由于 G - CSF 刺激骨髓造血,导致骨髓腔压力增加所致。对于骨痛症状明显的患者,可适当给予非甾体类抗炎药等对症治疗。此外,长期或大剂量使用 G - CSF 可能会增加血栓形成的风险,尤其是在合并有心血管疾病等高危因素的患者中。因此,在使用 G - CSF 过程中,应密切关注患者的不良反应,并根据情况及时调整治疗方案。

五、结论

化疗相关性 FN 是化疗过程中需要重点关注的严重并发症,准确评估患者的 FN 风险对于制定合理的治疗策略至关重要。通过综合考虑患者自身因素、化疗方案因素等,利用有效的风险评估模型对患者进行风险分层,可为临床决策提供依据。对于高风险和部分中风险患者,预防性使用 G - CSF 可显著降低 FN 的发生率,减少感染相关并发症,保障化疗的顺利进行,提高患者的生存质量和预后。在临床实践中,应根据患者的具体情况,合理选择 G - CSF 的使用时机、方法和疗程,并密切关注其不良反应,以实现化疗患者的最佳管理。未来,还需要进一步开展研究,探索更精准的 FN 风险评估方法和更优化的 G - CSF 预防性治疗策略,为化疗患者提供更安全、有效的治疗。

 

参考文献

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