• 脂质异常血症定义 

参照2012年美国国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）发布的诊断界值，建议总胆固醇临界值为4.39 mmol/L（170 mg/dl）~<5.17 mmol/L（200 mg/dl），≥ 5.17 mmol/L 为高值；LDL‑C临界值为2.84 mmol/L （110 mg/dl）~<3.36 mmol/L（130 mg/dl），≥3.36 mmol/L为高值；HDL‑C临界值为 1.03 mmol/L（40 mg/dl）~1.16 mmol/L（45 mg/dl），<1.03 mmol/L 为低值。

9岁及以下儿童甘油三酯临界值为0.84 mmol/L（75 mg/dl）~< 1.12 mmol/L（100 mg/dl），≥1.12 mmol/L 为高值；

10岁及以上儿童甘油三酯临界值为 1.01 mmol/L（90 mg/dl）~<1.46 mmol/L（130 mg/dl），≥1.46 mmol/L为高值。

非HDL‑C（non‑HDL‑C）临界值为3.10 mmol/L（120 mg/dl）~<3.74 mmol/L（145 mg/dl）， ≥3.74 mmol/L为高值。

谷固醇≥0.024 mmol/L（1 mg/dl） 为升高。血清脂蛋白a浓度≥72 nmol/L（30 mg/dl） 为升高。连续2次空腹所测血脂各成分高于或低于上述界值即定义为脂质异常血症。

药物治疗

药物治疗除需考虑疗效外，还应考虑患儿年龄及药物安全性。国内外获批的调脂药物主要用于以总胆固醇升高为主的遗传性脂质异常血症。关于儿童高甘油三酯血症的调脂药物临床证据有限。 

1. 治疗指征：建议对于≥8岁患儿，在生活方式联合饮食干预6个月后，具备以下条件之一即可启动药物治疗，（1）LDL‑C≥4.91 mmol/L（190 mg/dl）；（2）LDL‑C≥4.14 mmol/L（160 mg/dl）伴早发心血管病家族史；（3）LDL‑C≥3.36 mmol/L（130 mg/dl）伴心血管病变或致病基因检测阳性。对于6岁以上家族性高胆固醇血症纯合子（HoFH）或复合杂合家族性高胆固醇血症（FH）患儿，在遗传学确诊后即给予药物干预，在加量至最大可耐受剂量治疗1个月后复查血脂，若LDL‑C较治疗前下降25%，则认为治疗有效，对于疗效不佳者可考虑联合其他调脂药物或行脂蛋白分离术等。尚缺乏谷固醇血症患儿用药指标，建议根据LDL‑C水平参照上述治疗指征。 

2. 治疗目标：对于FH患儿，治疗目标以降低LDL‑C 为主，建议药物干预至LDL‑C<3.49 mmol/L（135 mg/dl）。对于≥14岁合并糖尿病或早发冠状动脉硬化性心脏病家族史的患儿，推荐逐渐调整他汀类药物剂量至最大可耐受剂量或联合依折麦布以 LDL‑C<2.48 mmol/L（96 mg/dl）为治疗目标。对于谷固醇血症患儿，建议LDL‑C治疗目标参照FH标准。 

3. 他汀类药物：为胆固醇合成限速酶的抑制剂，通过抑制胆固醇合成、上调LDL受体表达而降低血LDL‑C含量，是目前治疗FH的首选药，国外已有多种他汀类药物获批用于儿童，获批使用年龄、剂量及剂量调整时间见表3，建议参照使用。西班牙有报道将瑞舒伐他汀用于2岁以上的HoFH患儿。关于他汀类药物治疗谷固醇血症的有效性临床证据不足，不良反应主要为肝功能损伤、肌炎、横纹肌溶解、潜在致畸作用，有报道他汀类药物有增加儿童发生2型糖尿病的风险，因此在治疗前和治疗期间应定期监测肝酶、肌酶和糖代谢指标。同时监测营养、生长发育、心理影响等，他汀类药物随访管理见图2。 

4.胆固醇吸收抑制剂：对于单一他汀类药物治疗 LDL‑C控制不达标时推荐联用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布。作为谷固醇血症的标准治疗药物之一，可降低谷固醇水平达20%。我国已获批用于6岁以上患儿（剂量为10 mg/d）。主要不良反应为腹泻，常为暂时性。 

5.胆汁酸螯合剂：作为传统一线用药，对于FH患儿，建议在他汀类药物单用或联合依折麦布治疗仍不达标时，可加用胆汁酸螯合剂如消胆胺。作为谷固醇血症的标准治疗药物之一，可降低谷固醇水平达30%。这类药物年龄限制小，但对哺乳婴儿的影响尚缺乏临床数据。主要不良反应为腹胀和便秘等胃肠道反应，长期服用可导致高氯性酸中毒、脂溶性维生素和叶酸缺乏。

6.其他调脂药物：有报道8岁以下HoFH患儿经联合使用他汀类药物、依折麦布、抗氧化剂普罗布考后，LDL‑C水平较治疗前下降40%，黄瘤消除明显，但其安全性和有效性尚有待进一步证实。研究报道贝特类、Omega‑3脂肪酸、烟酸可作为成人甘油三酯>5.65 mmol/L（500 mg/dl）的治疗药物， 但均未推荐用于儿童。研究报道中药在治疗成人脂质异常血症中有较好的作用，但其在儿童中应用的有效性和安全性尚需进一步研究。

近年来，国内外研发了一些新的调脂药物，2018年首个蛋白转化酶枯草杆菌素9型（proprotein convertase subtillisin kexin 9，PCSK9）抑制剂优洛尤单抗在中国获批用于12岁以上的HoFH患儿。其他如微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂洛美他派、载脂蛋白B反义寡核苷酸米泊美生、血管生成素样蛋白3阻断抗体依维苏已被批准用于脂质异常血症。然而，由于不良反应或临床数据少等，上述药物均未被推荐用于小年龄患儿，给脂质异常血症患儿的干预带来严峻挑战。也有针对严重遗传性脂质异常血症患儿存在严重并发症的危险因素（如HoFH患儿LDL‑C>10.34 mmol/L、原发性高甘油三酯血症患儿甘油三酯> 5.65 mmol/L）探索更早期用药的研究。

本文节选自《儿童脂质异常血症诊治专家共识（2022）》