放疗是肺部恶性肿瘤患者常用的治疗方式之一，在带来疗效的同时，放疗还常伴随相应副反应。放射性肺损伤即胸部恶性肿瘤放射治疗后的常见并发症，发生率5％～15％，轻者无明显症状，重者可引起肺广泛纤维化，呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭。本专题将对放射性肺损伤分级、表现、诊断及治疗原则进行归纳总结。

      大部分患者通过放射诊断学检查便可以诊断为放射性肺损伤，临床上并无任何症状，放射性肺损伤的症状发生率仅占胸部放射治疗患者的5～15%。一旦出现症状，通常是放疗结束后2～3个月。发生较早者可以在放疗开始后２周或发生较迟者可以在放射治疗结束后6个月，均属个别病例。放射剂量与出现放射性肺损伤的时间有如下规律：接受常规分割40 Gy后8周便会放射性肺损伤的放射学表现，每增加10 Gy，放射性肺损伤提前1周出现。依据这一规律，症状提前者提示放射性肺损伤严重和病期延长。放射性肺损伤急性期长短可以短至1周，长达9个月。

1  症状

       放射性肺损伤的首发症状是呼吸困难，此症状常是隐匿性的，仅感劳累，以后才逐步产生呼吸困难，严重程度可以达到呼吸窘迫。咳嗽亦是最早的症状，表现为刺激性干咳，以后才会咳出少量痰，很少出现痰中带血或咯血。如在病程的早期，应寻找咯血的其它原因，但在病程的后期可以大量咯血，属于迟发性放射反应。放射性肺损伤常出现低热，对放射损伤较重者可以高热，为弛张热，伴有全身乏力，胸痛不是放射性肺损伤的症状，应该排除由于肋骨骨折、胸膜改变或剧烈咳嗽导致。胸闷也是放射性肺损伤的症状。

2  体征

       很少发现有意义的体征。放射野体表皮肤的变化，包括色素沉着、皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张。这些变化的严重程度、范围与放射性肺损伤的发生率无相关性，与放射性肺损伤的位置有联系。肺部听诊有湿性啰音和胸膜摩擦音，严重者有呼吸困难、紫绀和呼吸急促表现，但不常见。放射性肺损伤出现肺源性心脏病，提示预后不良。

3  辅助检查

影像学表现

（１）胸片

       胸部X光片是诊断放射性肺损伤最主要的手段，这是由于临床症状与体征没有特异性且阳性表现不多。X光片的表现是在放射野内肺实质弥漫浸润样改变，呈毛玻璃样，纹理不清（如图3A），如果放射野是纵隔区，纵隔的轮廓变得模糊（如图5D）。放射性肺损伤后期的表现有结节样浸润和实变。

（２）CT

       CT是用于诊断放射性肺损伤的好方法。放射性肺损伤CT上的表现有如下四种形式：

       a．毛玻璃样的变化提示肺泡炎和早期间质性肺炎（如图2A）。

       b．均匀实变提示间质性肺炎伴肺泡上皮细胞脱落和肺泡内富含蛋白的渗出液（如图3B）。

       c．放射性肺纤维化的早期表现是在放射野内分散的实变（图6E，7E）。

       d．放射性肺纤维化后期表现为整个放射野实变（图4A，7F）。

        CT诊断放射性肺损伤较胸片准确且早，并发现胸平片有些难于发现的变化，但胸片费用少，一张胸片就能看出胸腔的全貌，简单易行。因此，胸片仍是诊断放射性肺损伤和肺纤维化的首选方法，而CT只是用于某些特殊情况如肿瘤是否复发。

（3）肺功能及动脉血氧检查

       放射性肺损伤的潜伏期未能发现肺功能下降。渗出期一开始，由于气体弥散功能下降，受损区域低灌注等。换气能力下降，动脉血轻度乏氧，但不引起高碳酸血症。这与肺实质病变和通气灌流比例失调相一致，出现动静脉瘘。这种情况可以持续几年，以后逐步好转。

        放射性肺纤维化期肺活量减少，潮气量下降，呼吸次数增多，呼吸道阻力无明显变化。

（4）实验室检查

       实验室检查对放射性肺损伤的诊断无意义。末梢血可以出现多形核白细胞，血沉增加。血清KL-6抗原是由肺泡Ⅱ型细胞和支气管上皮细胞衍生的一种物质。间质性肺炎可以使KL-6抗原升高，临床研究发现放射性肺损伤KL-6亦升高。