作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 吕琰琛

卒中复发和急性冠脉综合征是脑卒中患者预后差和死亡的重要原因。印度数据显示：18.5%的脑卒中患者在90天内可能会复发卒中，并且研究发现，即使在7年后，卒中复发的风险也很高^[1][2]。除此之外，脑卒中患者也有较高的冠心病发病率：一年内发生冠心病的概率为4.7%，两年内的发生率为6.3%[3][4]。可喜的是，在过去的几十年里，随着各方的努力，全球范围内脑卒中患者一年内的复发率下降了18-30%[5][6]。然而，在印度，脑卒中患者复发卒中的风险仍高达13-20%，并且患者在卒中后一个月至一年内，近60%的死亡是复发卒中和冠心病导致的[1]。在南亚、东南亚和撒哈拉以南非洲的一些国家也有类似的现象[7][8]。这些现象背后有着复杂的原因，庞大的人口数量、较高的危险因素，健康意识的缺乏和社会心理因素都有可能影响脑卒中患者二级预防措施的落实。基于此，研究者希望通过多管齐下的结构化半交互式二级预防策略（SPRINT INDIA），包括短信、健康教育视频和卒中预防练习册来降低亚急性脑卒中患者复发卒中，冠心病和死亡的风险。在2022年的ESOC上，来自印度的Jeyaraj Pandian教授向我们分享了该研究的初步成果。（图1）

图1

该研究是一项针对亚急性脑卒中患者的随机、平行、盲法评估结局的多中心临床试验。它覆盖了印度的31家卒中中心。

该研究的纳入标准为：

(1) 年龄>=18岁

(2) 首次发生脑卒中

(3) 两天至三个月内出现脑卒中症状

(4) 入院时mRS: 2-5

(5) 患者/护理人员有用于接收短信和视频的移动设备。

(6) 对于失语症和文盲患者，有护理人员能够阅读并帮助患者完成练习册中的任务

自2018年4月至2021年11月，该研究共纳入了5640例患者。最终，符合条件的4298名患者被随机分配至干预组（n=2148）和对照组（n=2150）。（图2）

图2

所有干预组的患者/护理人员在前6周内每天都收到与提醒用药和健康教育相关的短信，在6周之后每周收到两次短信。在最初的6周，研究者会每周给患者发送一段健康教育视频，在6周之后每月发送一段健康教育视频。在基线来访时，研究人员为干预组的所有患者提供了卒中预防练习册。练习册包括14个章节，并被翻译为11种印度语言。患者/护理人员应在6周内与家人和朋友一起完成练习册中提到的活动和游戏，并每月进行复习。（图3）所有干预组的患者/护理人员均被告知了短信，视频及练习册材料的机密性，并被要求避免与朋友、家人和其他患者分享短信、视频和练习册。在前6周，干预组的患者每周都会接到研究者的电话以确认材料的交付。此后，研究者每个月会以电话的形式提醒患者需要完成的任务并在6个月和1年时随访相关结局事件。

图3

对照组患者接受当地医院的标准管理流程。研究者会每月以电话的形式了解有无血管事件的发生，并在6个月和1年时随访相关结局事件。

随访的主要结局为：卒中复发、高危TIA、急性冠脉综合征和死亡。次要结局包括临床和实验室两方面：临床次要结局包括血压、体重指数、体育活动MET (min/week)、抽烟情况、饮酒情况、mRS、药物依从性。实验室次要结局包括空腹血糖(mg/dl)、低密度脂蛋白胆固醇(mg/dl)和甘油三酯(mg/dl)。

基线信息的分析显示，干预组和对照组在人口学特征（性别，年龄），用药史（高血压，糖尿病，冠心病相关药物），行为特征（抽烟，饮酒），临床特征（卒中类型，NHISS评分）等方面基本均衡可比。1年的随访结果显示，两组的主要结局无显著差异。但是研究人员发现，相较于对照组，干预组的患者在一些生活方式（包括吸烟，饮酒）上出现了明显的改善并且干预组的患者有更高的用药依从性。干预组和对照组在其他次要结局指标上均未表现出显著差异。

为了了解干预措施的可信度，研究人员以问卷的形式调查了干预的实施情况。结果显示，在随访期间，干预组患者对短信的阅读率和视频的浏览率均呈下降趋势，其中短信的阅读率从前6周的70%下降至1年时的36%。干预组患者在前6周的视频浏览率为54%，在1年时下降至32%。17%的短信/视频在发送后未得到患者的确认回复。练习册项目完成的中位数为9项（共15项）。对照组患者均未受到干预措施的污染。

综上所述，该研究的初步结果显示，结合短信，视频以及练习册的结构化半交互式二级预防策略虽然没有降低亚急性脑卒中患者一年内血管事件的发生风险，但可以帮助改善患者的生活方式并提高患者用药的依从性。长此以往，这种形式的二级预防措施可能会进一步改善患者的预后并为未来脑卒中二级预防策略的制定提供新的方向。当然，该研究也存在一定的局限性。在患者的选择上，该研究纳入的患者是从印度已建立的卒中中心获得的，这可能会导致一定的选择偏倚。并且由于纳入的患者中72.6%为男性，该结果可能无法反映该预防措施对女性卒中患者的影响。在实施过程中，干预组干预措施的可信度仍有待商榷并且与未被纳入研究的卒中患者相比，被纳入研究的患者可能会获得更高的护理水平。除此之外，该研究的随访时间（1年）相对较短，结构化半交互式二级预防策略在长期能否降低血管相关事件的发生风险以及该策略是否值得并能够被推广依然不得而知。整体而言，我们仍需要更多的研究去探索这种结构化半交互式二级预防策略的有效性和可推广性。

参考文献：

[1] Ray BK, Hazra A, Ghosal M, et al. Early and delayed fatality of stroke in Kolkata, India: results from a 7-year longitudinal population-based study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22: 281–289.

[2] Edwards JD, Kapral MK, Fang J and Swartz RH. Longterm morbidity and mortality in patients without early complications afer stroke or transient ischemic attack. CMAJ 2017; 189: E954–E961.

[3] Touze´ E, Varenne O, Chatellier G, Peyrard S, Rothwell PM and Mas J-L. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 2748–2755.

[4] Towfighi A, Markovic D and Ovbiagele B. Utility of framingham coronary heart disease risk score for predicting cardiac risk after stroke. Stroke 2012; 43: 2942–2947.

[5] Bergstro¨m L, Irewall A and So¨derstro¨m L. One-year incidence, time trends, and predictors of recurrent ischemic stroke in Sweden from 1998 to 2010 an observational study. Stroke 2017; 48: 2046–2051.

[6] Lee M, Wu Y-L and Ovbiagele B. Trends in incident and recurrent rates of first-ever ischemic stroke in Taiwan between 2000 and 2011. J Stroke 2015; 18: 60–65.

[7] Connor MD, Walker R, Modi G and Warlow CP. Burden of stroke in black populations in sub-Saharan Africa. Lancet Neurol 2007; 6: 269–278.

[8] Kim JS. Stroke in Asia: a global disaster. Int J Stroke 2014; 9: 856–857.