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心血管疾病是人类死亡的“头号杀手”，我国有近7000万人群罹患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），疾病负担沉重，其主要风险因素是血脂长期不达标。他汀类药物是降脂治疗的首要选择，近年来，不同作用靶点，不同机制的降脂药物相继问世，但临床患者的降脂治疗达标率并不理想。
小干扰RNA（siRNA）降脂药是一类新型降脂药物，以其创新性为血脂控制和血管健康开辟了新篇章。英克司兰（Inclisiran）作为国内首个获批的siRNA降脂药物，以其显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的能力，成为该类药物的代表。siRNA药物的问世，不仅革新了血脂管理的传统方法，更为心血管疾病的预防和治疗带来了突破性的医疗策略。
本期，苏州大学附属第一医院姚佳璐医师将为我们分享1例经皮冠状动脉介入治疗（PCI术）后高危患者接受血脂全病程管理的案例，并由苏州大学附属第一医院蒋廷波教授点评。患者为女性，患有冠心病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入术后，同时合并高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化、高脂血症。经PCI术后及血脂全病程管理，取得了较好的治疗效果。下面，让我们一起来看小干扰RNA药物如何为血脂控制助力赋能。
心血管内科主治医师，医学博士
美国PROVIDENCE医学中心访问学者
擅长心血管内科疾病的诊治，包括冠心病、心律失常、心力衰竭及高血压等
主持国自然青年基金一项，承担市厅级科研项目一项，参与多项国家级及省级课题
以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇，累积影响因子84分，参与国际学术交流并做大会发言
姚佳璐医师病例分享视频
基本情况
患者基本情况：44岁，女性，BMI 20.2 kg/m2。
主诉：PCI术后4月余，胸痛1周。
现病史：患者4月余前（2023-08）无明显诱因出现胸痛，多在清晨发作，疼痛位于心前区，为闷痛，伴有轻度胸闷及左背部放射性疼痛，每次持续数分钟，休息后自行缓解。2023-08收住我科，排除禁忌后行冠脉造影示：右冠近段狭窄30%，回旋支狭窄50%，前降支开口至近段狭窄50-60%， 中远端狭窄80-90%，光学相干断层扫描（OCT）：前降支开口至近段狭窄最重处面积3.6mm2，球囊扩张中远端后植入Firbird3.0*33mm支架一枚，OCT复查支架贴壁及膨胀良好，前降支远端血流心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级3级。术后予双抗血小板、调脂稳斑、降压降糖治疗好转后出院。出院2月后仍有间断胸痛，无后背及肩部放射痛，多在活动及爬楼后出现，持续数分钟，含服硝酸甘油后好转。近1周患者胸痛发作频繁，5-6次/天，性质同前。现为进一步诊治收住我科。
既往病史：高血压18年，口服沙库巴曲缬沙坦200 mg qd，血压控制可；糖尿病10余年，口服“伏格列波糖0.2 mg tid、格列美脲2 mg qd”，自诉空腹血糖在5.3 mmol/L左右；否认其他慢性病史。
家族史：否认早发冠心病家族史。
体格检查：患者神志清，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。
心电图：偶发房性早搏，T波改变。
颈部血管超声： 左侧颈动脉球部易损斑块形成，双侧颈部动脉内膜增厚斑块形成。
冠脉CT造影：左前降支（LAD）中段见支架，支架内管腔通畅，LAD近段管壁可见非钙化斑块，管腔中段狭窄约90%，左回旋支（LCX）远端见非钙化斑块，轻度狭窄；左主干血管（LM）及右冠状动脉（RCA）管壁光整，未见明确病变。
初步诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入术后，高血压，糖尿病，颈动脉粥样硬化，高脂血症。
病例临床特点分析：年轻女性，高血压、糖尿病高危因素，4月前行前降支中段支架植入术后，短期内再发胸痛，心电图V1-V3导联T波低平倒置，心超提示心脏大小及功能未见异常。颈动脉超声可见易损斑块，冠脉CT血管造影（CTA）提示前降支近段90%重度狭窄，原支架血流通畅，下一步完善冠脉造影，明确病变。
介入治疗
PCI治疗：血管内超声检查（IVUS）下，LAD齐口至LAD近段植入吉威RDES II 3.0*15mm药物支架一枚。12atm*5s释放，LAD近段支架内再以NCsprinter 3.0*12mm球囊及NCTREK 3.5*8mm球囊12-16atm*5s扩张，复查IVUS，LAD近段支架膨胀良好，贴壁良好，复查造影，LAD近段支架扩张良好，支架内未见狭窄，LAD远段血流TIMI III级。
图1 PCI治疗前后造影
阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg bid，单硝酸异山梨酯缓释片50 mg qn，沙库巴曲缬沙坦200 mg qd，达格列净10 mg qd，司美格鲁肽0.5 mg qw，因患者心率偏低，暂未加用倍他乐克，阿托伐他汀20mg qn，英克司兰 284mg 皮下注射（2024-01-02第一针，2024-04-08第二针）。
随访
1个月时，LDL-C降至0.57 mmol/L。
3个月时，LDL-C降至0.54 mmol/L（2024.04.20）。
4个月时，颈动脉超声提示双侧斑块未进展。
图2 随访血生化指标
图3 随访颈部血管超声报告
治疗后评估
他汀联合英克司兰强化降脂，目前已打完第二针，规律随访4月，LDL-C 由1.88 mmol/L降至0.54 mmol/L，降幅71.2%，且随访至今未再出现胸闷痛等不适；
血清脂蛋白（a）[Lp(a)] 由160.6 mg/L降至127.9 mg/L，下降20%。
苏州大学附属第一医院
主任医师、医学博士、博士生导师
苏州大学附属第一医院心内科主任
中华医学会心电生理与起搏分会委员
中国医师协会心血管分会委员
中国医师协会心律学分会委员
中国卒中学会心血管疾病分会委员
中国临床心电学会常委
江苏省老年医学会心血管分会主任委员
江苏省医学会心血管分会副主任委员
江苏省医师协会心电生理与起搏分会副主任委员
江苏省医师协会心血管内科医师分会委员会常委
苏州市医学会心血管分会主任委员
一项基于纳入9,572例确诊患者试验表明，LDL-C变异性是心血管事件的独立危险因素，每增加1个标准差，冠状动脉事件风险显著增加16%[1]。2016年经皮冠状动脉介入治疗指南建议，冠心病PCI术后二级预防用药建议中推荐患者术后采取调脂治疗[2]。
英克司兰是全球首个获批用于降胆固醇治疗的小干扰RNA药物，实现强效、平稳、可持续地降低LDL-C。英克司兰全球III期临床研究ORION-9/10/11显示，治疗18个月，英克司兰治疗组较对照组可显著降低LDL-C达50%以上[3-5]。指南也推荐，对于经他汀类药物治疗血脂不达标或由于药物不良反应导致他汀类药物使用受限的患者，可选择英克司兰作为联合治疗方案。联合治疗可更多临床获益，包括进一步改善血脂水平及预防他汀类药物增加剂量带来的不良反应，其安全性和疗效优于单药他汀类药物剂量增加[6]。
在本期病例中，患者为年轻女性，合并高血压、糖尿病病史，基线低LDL-C，短期内发生两次ASCVD事件，4个月内LAD近段狭窄由50%进展至90%，IVUS提示斑块负荷重。治疗上除了植入支架外，也严格控制高危因素——ASCVD超高危，需强化降脂控制LDL-C 达标。团队依据指南推荐，PCI术后高危患者，不考虑血脂基线，直接使用siRNA降胆固醇药物治疗，实现了LDL-C直降71.2%，成功完成血脂控制，降低了心血管事件发生风险，助力患者临床获益。
提高药物依从性是提高血脂控制率和达标率的关键，英克司兰在初次注射和第三个月注射治疗后，每半年一针，便可在他汀治疗基础上降低LDL-C水平达到61%，实现血脂持久达标，让患者更轻松地享受到长期达标所带来的生活质量提升，同时也期待，未来小干扰RNA降胆固醇药物能给临床更多患者带来血脂管理获益。
参考文献：
1. Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65(15):1539-48.
2. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华心血管病杂志. 2016;44(5):382-400
3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
4. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
5. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
6. 赵紫楠,史琛,胡欣,等.小干扰RNA降脂药物药学专家共识[J].中国医院药学杂志,2024,44(01):9-17.
审批码 LEQ0027047-64194，有效期至2025-06-25，资料过期，视同作废
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