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刚刚！欧洲糖尿病患者心血管病管理指南颁布！8大要点精粹

2023-08-25作者：论坛报苌田田资讯

非原创

作者：河北省人民医院郭艺芳

刚刚，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了新版糖尿病患者心血管疾病管理指南。本指南是在2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南基础上，结合最新研究证据所制定。浏览全文，认为以下8个方面的内容值得关注！

1. 血糖控制目标：建议对糖尿病患者进行严格的血糖控制（糖化血红蛋白＜7%），优先选择经临床研究证实具有心血管获益的降糖药物。

这是与既往相关指南最大的变化之一。UKPDS、ADVANCE、ACCORD以及VADT研究表明，严格控制血糖不能减少大血管并发症的发生，因此强化降糖理念一度受到很多诟病。然而，随着SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂的临床应用以及相关研究证据的不断积累，我们拥有了既能安全降糖又能减少2型糖尿病患者大血管并发症的治疗手段，因此本指南重提强化降糖理念。这是在新证据基础上所形成的新理念，是血糖管理领域的一个质的进步。

2、推荐合并ASCVD的2型糖尿病患者优先选择被证实具有心血管获益的降糖药物（恩格列净、卡格列净、达格列净、索格列净、利拉鲁肽、司美格鲁肽注射剂、度拉糖肽、 efpeglenatide）。无论血糖水平如何，均推荐合并ASCVD的糖尿病患者应用被证实获益的SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净、索格列净）。无论血糖水平如何，均推荐合并ASCVD的糖尿病患者应用被证实获益的GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽注射剂、度拉糖肽、 efpeglenatide）。经前述治疗后若血糖不能达标，考虑加用二甲双胍或（和）吡格列酮。

这些推荐建议与2019版ESC/EASD指南变化不大，但更加强调应用具有心血管获益证据的降糖药物，即将SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂作为优先选择的降糖药。经这些药物治疗后若血糖不能达标，则推荐选用虽未被证实具有心血管获益但被证实具有心血管安全性的药物，比如二甲双胍与吡格列酮。与既往指南相比，新版指南进一步明确了将心血管获益与心血管安全性作为选择降糖药物的重要依据。

3、荟萃分析显示，二甲双胍不能降低2型糖尿病患者的全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死发生率、卒中发生率以及外周动脉疾病发生率[In meta-analyses of 13 randomized clinical trials evaluating the CV effects of metformin vs. placebo or active control, including the data from the UKPDS, none of the differences in assessed CV outcomes was statistically significant. The pooled HRs (95% CIs) were: all-cause mortality 0.96 (0.84–1.09); CV death 0.97 (0.80–1.16); MI 0.89 (0.75–1.06); stroke 1.04 (0.73–1.48); and peripheral vascular disease 0.81 (0.50–1.31)]。

尽管很多学者一直坚称二甲双胍具有心血管益处，但迄今为止这种观点缺乏临床研究证据。新版指南对这个问题做出了客观陈述，有助于人们正确认识二甲双胍的临床地位与作用特点。

新指南推荐的降糖药物选择流程如下：

4、糖尿病患者收缩压控制目标为120-130 mmHg，65岁以上老年人收缩压控制目标为130-139 mmHg。推荐的首选降压治疗方案是RAS抑制剂联合CCB或噻嗪类利尿剂。

5、2019版指南建议收缩性心衰患者可考虑应用胰岛素降糖治疗，新版指南对此作了微调，认为基础胰岛素（甘精胰岛素与德谷胰岛素）对心衰住院呈中性影响，可以用于心衰患者的降糖治疗。短效胰岛素与磺脲类药物（除格列美脲与格列齐特外）被视为未经心血管安全性评估的药物，应慎用。

6、心血管极高危的糖尿病患者LDL-C目标值为＜1.4 mmol/L，心血管高危者为＜1.8 mmol/L，心血管中危者＜2.6 mmol/L。降脂药首选他汀，LDL-C不达标者联合应用依折麦布，仍不达标者加用PCSK-9抑制剂。合并高甘油三酯血症者可在他汀治疗基础上联合应用大剂量IPE（2 g，bid）。

7、推荐合并慢性心衰的糖尿病患者及早启动强化干预措施，应用经研究证实获益的SGLT-2抑制剂、ARNI/ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂，快速上调剂量，在6周内达到目标剂量。推荐射血分数＞40%的心衰患者应用恩格列净或达格列净。

心衰患者降糖药物选择流程如下：