河北医科大学第四医院消化内科  病例执笔：王英南；病例指导：张瑞星  张风宾

病史简介

患者男性，48岁，主因右上腹胀痛半月余于2016年5月26日首次到河北医科大学第四医院就诊。入院前，曾于2016年5月24日在外院行结肠镜检查，结果示：结肠癌伴狭窄；病理学检查结果示：中-高分化结肠腺癌；我院病理科会诊结果为结肠腺癌。患者于外院行胸腹部CT检查结果示：升结肠增粗伴异常强化，符合结肠癌表现；右侧结肠旁沟多发肿大淋巴结；盆腔积液；双肺未见异常。患者自述36年前曾患“心肌炎”，其余病史无特殊。

手术治疗及术后病理学诊断

患者于2016年5月28日在我院接受全麻下腹腔镜根治性右半结肠切除+回肠、横结肠端侧吻合术。

术后病理学检查结果示：（1）结肠腺癌Ⅱ级，侵及肠系膜，可见脉管癌栓，未见明确神经侵犯；（2）切缘阴性；（3）淋巴结：肠旁0/3，系膜中1/10，系膜根2/9（余2枚为软组织）。

术后病理学诊断：结肠癌（pT3N1M0期）。

免疫组织化学染色检测：BRAF(-),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS(+),程序性死亡受体（PD-1）(0%阳性), 程序性死亡受体-配体1（PD-L1）(DAK0 22C3)(0%阳性),PD-L1(VENTANA SP263)(5%阳性), 人表皮生长因子受体-2（HER2）(2+) 。

基因检测：KRAS、NRAS未见突变，HER2无扩增。

术后辅助治疗

患者于2016年6月28日开始行XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）化疗8个周期，末次化疗时间为2016年12月28日。期间复查胸腹部CT，结果示：肺部病灶较前无明显变化，遂停药观察。

术后肿瘤肺转移

患者于2017年4月11日行胸腹部增强CT检查结果示：右肺及左肺下叶结节，考虑肿瘤转移，且右肺上叶病灶较前增大；腹部未见异常。综合考虑肿瘤进展。

2017年4月11日胸部增强CT检查：

一线及维持治疗

患者于2017年5月13日开始接受伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗方案治疗7个周期，末次治疗时间为2017年9月22日，治疗期间最佳疗效评价为病灶缩小、疾病稳定（SD）。之后予贝伐珠单抗联合中药维持治疗。

一线治疗后肿瘤进展及治疗

2018年1月19日胸腹部增强CT检查结果示：双肺多发结节，符合转移瘤诊断，部分病灶体积较前稍增大；脂肪肝；腹主动脉旁多发小淋巴结。

2018年1月19日胸部增强CT检查：

患者于2018年1月26日和4月9日在全麻下行右肺转移灶及左下肺转移灶微波消融术，期间继续接受贝伐珠单抗维持治疗。

2018年5月25日复查胸腹部增强CT结果示：双肺多发片状高密度影及结节影；右上肺结节长径较前略增大；肝右后叶多发稍低密度影。进一步行上腹部MRI检查结果示：肝右后叶多发异常信号，考虑肿瘤肝转移。

2018年5月25日胸腹部影像学检查：

患者于2018年6月1日在全麻下行右肺上叶转移灶+肝右后叶转移灶微波消融术。

2018年6月26日复查胸腹部增强CT结果示：双肺多发片状高密度影及结节影，考虑为转移灶，体积较前增大；肝右后叶低密度影，无强化。

2018年6月26日胸腹部增强CT检查：

患者于2018年6月29日开始接受XELIRI（卡培他滨+伊立替康）联合贝伐珠单抗方案治疗8个周期，末次治疗时间为2019年1月14日，治疗期间最佳疗效评价为病灶缩小SD，期间再次发现右肺一小结节，遂于2018年12月20日再次行右肺转移灶微波消融术。之后予贝伐珠单抗联合中药维持治疗。

2019年6月13日复查胸腹部增强CT结果示：右上肺小结节，体积较前稍增大；右肺上叶后段密度增高影，右肺上叶及左肺下叶高密度影，较前均无明显变化；腹主动脉旁多发稍大淋巴结，肝右后叶稍低密度灶，较前均无明显变化。

2019年6月13日胸腹部增强CT检查：

患者于2019年6月28日行右肺上叶转移灶微波消融术，2019年8月6日开始继续接受XELIRI联合贝伐珠单抗方案治疗3个周期，末次治疗时间为2019年10月9日。治疗期间疗效评价为SD。但患者出现心动过速，最大心率达130 次/min，平躺休息时仍高达110 次/min，难以耐受化疗。

2019年11月4日行肝右叶转移灶微波消融术。2019年11月5日开始接受卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗。

2019年12月13日复查胸腹部增强CT结果示：右肺尖两处小结节，体积较前均增大；左肺动脉主干及左下肺动脉、右下肺动脉分支充盈缺损，考虑肺栓塞；右肺上叶后段密度增高影，右肺上叶及左肺下叶高密度影，较前均无明显变化；腹主动脉旁多发稍大淋巴结，较前无明显变化；肝右后叶稍低密度灶，较前增大。

2019年12月13日胸腹部增强CT检查：

患者诊疗经过

患者目前状况

一般情况良好，ECOG 0分。血常规、肝肾功、心肌酶、凝血功能未见明显异常。2019年12月18日发生肺栓塞，并行下腔静脉滤器，目前无临床症状。心脏超声检查结果示：心动过速，左房增大，左室舒张功能减低。

病例小结

目前来讲，以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案仍是结直肠癌治疗的基石。然而，氟尿嘧啶类药物所致的心脏毒性等不良反应不容忽视。其引起的心脏毒性主要与药物使用剂量和频率有关，尤其对于有潜在心脏疾病的患者，心脏毒性反应发生率更高。

结合本例患者的病史及治疗经过，患者自述36年前曾患“心肌炎”，且在术后辅助治疗及后线治疗中多次使用含卡培他滨的治疗方案，后出现心脏毒性反应（心动过速、左房增大、左室舒张功能减低）而无法继续耐受含卡培他滨的治疗方案。但目前患者右肺及肝右后叶转移灶体积均较前增大，肿瘤进展，且ECOG 0分，一般情况良好，亟需继续积极治疗。因此，下一步治疗方案中，选择有效且同时可规避心脏毒性的药物对该例患者尤为重要。

既往研究结果表明，使用氟尿嘧啶类药物后出现心脏毒性的患者换用雷替曲塞后再无心脏毒性事件发生，指南亦推荐氟尿嘧啶类药物不耐受的患者使用雷替曲塞进行治疗，且该例患者既往采用雷替曲塞为基础的方案进行化疗时亦取得较好的临床疗效。由此，该例患者的下一步系统治疗方案中，建议采用以雷替曲塞为基础的联合方案，保证疗效的同时有效避免心脏毒性反应的加重。

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雷替曲塞临床应用病例合集（四）

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