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作者：北京大学第三医院 白琼
CRRT体液平衡管理
精确的体液平衡管理对于CRRT治疗至关重要。容量管理处理不好，可能导致容量不足，引起低血压，可造成组织低灌注，导致全身器官功能的损害，可延迟肾功能恢复，甚至加重肾功能损害；也可能导致容量超负荷，可引起心力衰竭、肺水肿等，危及生命。
一、容量管理概念
广义的容量即指体液容量。成人体液总量约占体重60%，其中细胞内液占40%，细胞外液占20%，细胞外液中血浆占5%，组织间液占15%。狭义的容量即是通常所说的容量负荷，是指心脏收缩前所能承受的负荷，相当于心室舒张末期的容量。
二、容量管理目标
CRRT治疗过程中，首先应对患者的容量状态进行正确评估，全面了解机体有效循环状态、细胞外液及总水量，其出入量包括输液量、口入量、肠内营养、尿量、粪便、引流量和非显性失水，以及在治疗过程中的置换液输入量，碳酸氢钠输入量，抗凝剂、钙剂的输入量，冲洗管路及滤器的生理盐水量等，都要严格掌握并在处方制订过程中加以计算。
CRRT容量管理的目标是满足患者液体平衡的需求，通过设定滤过量和置换量来实现。
由于急性肾损伤或者多脏衰患者多出现液体超负荷，且需要清除代谢废物，补充营养物质，CRRT治疗中，通常设定滤过量大于置换量，实现超滤，为静脉补充营养留出空间。但也有少部分患者需要滤过量等于甚至小于置换量，对于这部分患者，CRRT实现内毒素、炎症因子的清除及免疫调节的作用更大。
三、CRRT液体处方
CRRT液体处方包括置换量、超滤量、额外补充液体量包括碳酸氢钠、枸橼酸钠、钙剂等，其中，置换量在前稀释模式为血流量的50%-60%，后稀释模式为血流量的25%-30%。CRRT滤过量（也称之为治疗量）等于上述液体量的总和，通常为（20~25）ml/kg/h，或2000ml~4000ml/h，若采用前稀释治疗模式时，滤过量可增加 5%~10%。
四、处方的再调整
CRRT治疗开始后，随时监测和评估患者容量变化并及时调整治疗处方。尤其在最初的6个小时内应严密观察血压、心率、水肿情况、颈静脉、肺部啰音、出入量情况，有条件可以测量中心静脉压、下腔静脉宽度、血BNP或NT-proBNP水平的变化趋势，及时对CRRT的治疗方案加以调整，病情平稳后可每12小时评估一次容量状态，保证患者机体内环境稳定。
综上所述，明确的液体管理目标、准确的处方设置、全程监测、及时调整方案是CRRT体液平衡管理成功的关键。
总结
1. 精确的体液平衡管理对于CRRT治疗至关重要，明确的液体管理目标、准确的处方设置、全程监测、及时调整方案是CRRT治疗成功的关键。
2. CRRT滤过量等于置换量、超滤量、额外补充液体量（包括碳酸氢钠、枸橼酸盐）等的总和，通常为（20~25）ml/kg/h，或(2.0~4.0)L/h。
北京大学第三医院王悦教授审阅
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