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冠状动脉狭窄是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉病理改变中最常见和最具特征性的表现，有多种划分方法。

按形态特征分为：局限性狭窄、弥漫性狭窄和向心性狭窄和偏心性狭窄等；按狭窄程度分为: 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄等；按狭窄所在的部位分为：近段狭窄、远段狭窄等；按狭窄所在的血管名称分为：前降支狭窄、右冠状动脉狭窄等；按狭窄所累及血管的支数分为：单支血管狭窄、三支血管狭窄等。

以上划分方法清晰明了，但在实际应用时往往是联合使用，如前降支近段偏心性狭窄。本文就几个较为特殊的狭窄予以阐述。

01

形态学分类

（一）向心性狭窄

指狭窄部位的冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内缩窄，冠状动脉造影显示狭窄程度在不同的投照角度均相同，见图1。真正意义上的称向心性狭窄极少见，冠状动脉病理解剖和冠状动脉内超声检查均证实了这一点，因此，严格地说，向心性狭窄指没有明显偏心的狭窄。

图1 右前斜位显示左前降支近段一向心性狭窄病变，

病变处狭窄以血管中心轴为准向内均匀地狭窄

（二）偏心性狭窄

指狭窄部位的冠状动脉粥样硬化斑块向冠状动脉管腔中心线不均匀缩窄或从一侧向管腔内不均匀缩窄，冠状动脉造影显示狭窄程度在不同的投照角度不同，见图2。

图2 左图：左前斜位显示右冠状动脉中段一偏心性狭窄病变，右侧较重，左侧较轻；右图：改用右前斜位显示同一病变，与其比较其狭窄程度和偏心程度都有所减轻，进一步证实为偏心狭窄病变。

（三）局限性狭窄

指狭窄长度小于10 mm的狭窄。极少见的局限性狭窄只有1~2 mm长，其非常容易因投照角度不当而未被显示或即使被显示也因认识不足而被忽视，见图3。

图3 右冠状动脉远段一狭窄病变如箭头所示

其长度约为3.0 mm，故为局限性病变

（四）管状狭窄

指狭窄长度介于 10~20 mm的狭窄。它是冠状动脉造影时最常见的狭窄，见影像图4。

图4 箭头所示为左前降支近段一管状狭窄病变

其长度大于10 mm，小于20 mm

（五）弥漫性狭窄

指狭窄长度大于20 mm的狭窄。该狭窄多见于高龄或伴发糖尿病的冠心病患者，常伴有较明显的钙化，它对冠状动脉血流动力学的影响远严重于局限性狭窄和管状狭窄。

（六）不规则狭窄

指狭窄程度小于25%的弥漫性狭窄，见影像图5。该狭窄对冠状动脉血流动力学的影响较轻，但其较易诱发冠状动脉痉挛，部分纤维帽较薄而脂质核较大的斑块较易破裂而诱发急性血栓形成。

图5 显示右冠状动脉近段的不规则狭窄病变，因该右冠状动脉近段均为病变血管，故按照其远段正常的血管为标准进行判断其近段血管狭窄程度基本小于25%

（七）管腔闭塞

指冠状动脉完全闭塞，血流中断，造影显示冠状动脉在某一部位突然截断，无造影剂通过。管腔闭塞可以发生在任何管径的冠状动脉上，如发生在主干血管上则极易被发现，见图6。闭塞的管腔末端形态不同其蕴含的意义也不尽相同，形态呈逐渐变细的“鼠尾”样多表明管腔闭塞的过程较缓慢，见影像图7。形态呈“齐头截断”样多表明管腔闭塞可能在管腔狭窄的基础上有突然形成血栓的过程，见图8。

图6  左图：右前斜位显示左前降支近端完全闭塞，远端无血流通过，关闭处似有血栓存在。此为急性广泛前壁心肌梗死患者的急诊冠状动脉造影图像。右图：急性下壁心肌梗死患者的急诊冠状动脉造影图像，显示右冠状动脉远段血管完全关闭，如箭头所示

图7 右冠脉近端闭塞呈“鼠尾”

图8 该患者为急性前壁心肌梗死

造影显示左前降支中段呈“齐头截断”

02

分叉处狭窄

指冠状动脉主干与其分支血管交汇处存在狭窄。通常将左主干分为前降支和回旋支处称为前三叉，将右冠状动脉分为后降支和左心室后侧支处称为后三叉。Medina分型（图9）依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧（PMV）和分支（SB）有病变，主支远侧（DMV）无病变。这种方法简单易记被多数人采用。

图9 Medina分型

03

成角狭窄

指狭窄处冠状动脉弯曲度≥45°。成角狭窄的意义在于对其行介入治疗时器械通过相对困难，扩张后易于形成夹层等。

图10 左前降支血管比较迁曲，在其分出第二对角支处呈明显转角样，箭头所示该处有一高度狭窄病变，即成角病变

04

不稳定狭窄

不稳定狭窄(斑块)在冠状动脉造影时很难被发现，但因其意义重要在此做一提示：造影前近日患者心绞痛发作较前频繁或加重，造影时狭窄局部不同程度模糊不清，狭窄血管血流速度不同程度减缓或正常。准确发现和及时处理不稳定狭窄(斑块) 可避免急性心肌梗死的发生。冠状动脉内超声检查有利于进一步明确不稳定狭窄(斑块)的存在。

来源：好医术心学社

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