一 无创正压通气的定义

无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。

NPPV的优点

NPPV的不足之处

二 NPPV的适应证和禁忌证

适应证

● 轻中度呼吸衰竭患者；

● 有需要辅助通气的指标：

（1）呼吸窘迫：表现为辅助呼吸肌参与呼吸、胸腹矛盾运动、呼吸频率≥25次/分、中至重度的呼吸困难。

（2）气体交换异常：pH值≤7.35且PaCO₂≥45mmHg，或PaO₂/FiO₂≤200mmHg。

● 应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机。

禁忌证

三 NPPV的实施

NPPV成功与否很大程度上取决于应用过程中的一些细节，如呼吸机和面/鼻罩的选择、参数调节等。与有创正压通气不同的是，NPPV更强调患者的配合与舒适，患者的依从性是成功的关键。

1. 使用NPPV的场合

使用NPPV的场合可以是急诊科、ICU、呼吸科病房，或者是家庭。从开始应用NPPV直至患者病情稳定前，需要专业人员密切监护，因为急性期患者病情有可能迅速恶化。患者病情稳定后，可以在普通病房有效地进行NPPV治疗，但对于PH＜7.30的患者，还是建议给予密切监护。

2. 人-机连接方式的选择

人-机连接方式指连接呼吸机管路和患者的装置。人-机连接方式不同是NPPV与传统有创正压通气的主要区别。NPPV常用连接方式有鼻罩、口鼻罩、鼻枕等。人-机连接方式的舒适性、密封性和稳定性对疗效影响很大。临床上以鼻罩和口鼻罩较为常用。两者的比较如下：

3. 通气模式选择

持续气道正压通气（CPAP）

CPAP模式是一个独立的通气模式，呼吸机在患者的整个呼吸周期提供一个持续恒定的正压通气。它的主要优点是对有自主呼吸的患者来讲，减少吸气做功，可防止气道闭合、肺泡萎陷。较适合于有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。

双相气道正压通气（BiPAP）

BiPAP模式主要优点是对有自主呼吸的患者来讲，可以按照患者的需要分别调节吸气和呼气时气道的正压。尤其是对有低氧、高碳酸血症、呼吸衰竭的患者可在吸气相时提供有效的呼吸支持，帮助克服气道阻力、增加肺泡通气量、减少吸气功和耗氧量；在呼气时，减少患者的呼气功，防止气道闭合，肺泡萎陷，有助于有效排出CO₂。所以使用BiPAP可以达到改善患者的通气和氧合的目的。

4. 参数设置

与有创正压通气一样，NPPV参数设置应根据患者具体情况，遵循个体化原则。

以压力限制通气为例，参数的初始设置有两类方法。一类是从较低压力开始，然后根据患者耐受程度逐渐增加，这类方法注重患者舒适程度，提高依从性；另一类是一开始就用较高吸气压力，如果患者不耐受再逐渐减低，这类方法注重通气辅助的效果以便迅速改善气体交换。没有研究直接比较过这两类方法的优劣。

中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及ICU学组建议NPPV常用通气参数参考值为：潮气量7～15ml／kg；呼吸频率16－30 次／分；吸气流量自动调节或递减型，峰值40~60L／mm；吸气时间0.8~1.2s；吸气压力10~25 cmH₂O；PEEP依据患者情况而定，常用3～5 cmH₂O。

5. 临床监测

通过密切的临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高患者的耐受性和疗效的重要因素，也是避免因NPPV治疗无效而延误插管的重要措施。临床应用需特别注意对临床表现、SpO₂和血气分析3方面进行监测。

四 NPPV的不良反应

1. 漏气

面／鼻罩周围漏气或使用鼻罩时经口漏气是使用NPPV的常见问题。压力限制通气时，少量漏气可以通过呼吸机自动增加流速加以补偿；而容量限制通气时，需增大预设潮气量以补偿漏气，但漏气量的不断变化给容量补偿带来了困难。较大量漏气会影响呼吸机触发和切换同步性能、通气效果和患者舒适程度。减少漏气的方法包括：

● 选择适合患者脸型的面／鼻罩；

● 调整面/鼻罩位置和固定带张力；

● 使用鼻罩时指导患者闭住嘴巴或使用下颌托等。

2. 面罩压迫及鼻面部皮肤损伤

为避免大量漏气、保证通气效果，面／鼻罩必须以一定压力紧贴皮肤，不可避免地会对局部皮肤产生压迫，甚至造成皮肤损伤破损。预防措施：

●  选用合适类型和大小的材质较好的面罩

●  摆放好面罩位置

●  调整好合适的固定张力

●  间断松开面罩，一般以4小时一次为宜

●  轮换使用不同类型和大小的面罩

●  在鼻面部面罩压迫处贴保护膜

3. 胃肠胀气

NPPV的正压除作用于气道外，也作用于食道。正常食道贲门括约肌的静息张力有助于阻止气体进入胃肠道。但在送气压力过高、患者反复吞气等情况下，气体就会进入胃肠道，引起胃肠胀气甚至呕吐。预防措施：

●  避免吸气压力过高(＜25cmH₂O)

●  间断应用NPPV

●  留置胃管持续引流

●  避免摄入碳酸饮料

●  嘱患者闭口经鼻吸气

●  胃肠道术后患者，尽量避免使用

五 小结

应用NPPV必须明确的原则：当用即用，物尽其用，切勿滥用。NPPV的应用不仅是一门技术，更是一门艺术，医护人员与患者、家属之间沟通的艺术，医护人员观察疗效及反馈性调节改进的艺术等。因此需要医护人员、患者及家属的共同努力，为NPPV的成功完成创造条件。

本文首发于呼吸道場公众号 该账号主体系中日友好医院呼吸与危重症医学五部