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在血液透析的治疗过程中，动静脉内瘘（简称内瘘）作为患者透析的“生命线”，其健康状况直接关系到患者的透析效果和生活质量。然而，由于多种原因，内瘘可能会出现血栓闭塞的并发症，给患者的治疗带来极大的困扰。
透析内瘘血栓闭塞是血液透析患者常见的并发症之一，对患者的健康和生活质量造成了极大的影响。因此，患者应充分了解透析内瘘血栓闭塞的原因、处理方法和预防措施，积极配合医生的治疗和护理，共同维护内瘘的健康和通畅。同时，医护人员也应加强对患者的宣教和指导，提高患者的自我管理和预防意识，共同为患者创造更好的透析治疗效果和生活质量。
动静脉内瘘血栓形成导致内瘘堵塞的年发生率为2.4%~19.6%，是内瘘功能丧失的最主要原因，会导致透析无法按时正常进行。
内瘘血栓形成时最为明显的临床表现为内瘘的震颤消失，听诊杂音消失或变为高调音。在血栓形成的部位可出现疼痛，部分患者可出现局部明显的类似炎症反应的红、肿、热、痛表现，查体可触及条索样或块状血栓，血栓形成部位内瘘静脉无法压瘪，触诊内瘘局部震颤消失，内瘘静脉血栓形成处搏动增强，出现这些情况，应立刻联系血透室医护人员，并尽快赶往医院。
透析内瘘血栓闭塞的原因多种多样，主要包括以下几个方面：
血压过低：在透析过程中，患者的血压如果过低，也容易导致内瘘闭塞。
血流不畅：血透过程中，如果血流不畅，也可能形成内瘘闭塞。
血容量不足：透析患者如果存在贫血等情况，体内血容量不足，也容易导致内瘘闭塞。
血栓形成：不良的饮食习惯、血液高凝状态等因素可能导致血栓形成，使内瘘闭塞。
长时间压迫内瘘侧肢体：睡觉不枕臂，内瘘侧手臂不提过重物体等。
如何确诊血管内血栓？
临床表现：内瘘血栓的患者可能会出现内瘘震颤消失、听诊杂音消失或变为高调音等临床表现。同时，在血栓形成的部位可能会出现疼痛、红肿等炎症反应。
超声检查：超声检查是识别透析内瘘血栓的重要手段。通过超声检查，可以清晰地观察到内瘘的血流情况，发现血栓的存在和位置。
血管造影：血管造影是一种更为准确的检查方法，可以直观地显示内瘘的血管结构和血流情况，对于判断血栓的位置和程度具有较高的准确性。
内瘘血栓形成主要临床表现为瘘管杂音消失，动静脉吻合口血管震颤减弱或消失，血液透析中血流量降低，达不到有效透析血流量标准。个别情况下，透析者可自觉血栓处疼痛。
当发现内瘘的杂音和震颤与往常不一样，或者什么都听不到也摸不到了，血管硬的像条索一样，不要犹豫，立刻联系透析室的医护人员，以最快速度去医院，别管是白天还是夜晚。
一旦透析内瘘闭塞，及时采取措施进行处理，常见的处理方法包括：
手法按摩
手法按摩是临床上较常用的血栓治疗方法。适应证为新鲜血栓，建议血栓形成时间<24h，最好<6h。为避免动脉栓塞及肺栓塞，对于距离吻合口较近血栓、以肱动脉为流入道内瘘血栓、体量较大血栓不建议应用该方法。此外，管壁重度钙化部位、下游重度狭窄部位的血栓手法按摩成功率低，不建议应用。
方法：双手拇指依次置于内瘘静脉端血栓近心端，余手指托在患肢下，双手拇指横向相对在血栓局部加压按摩，以患者感觉到轻到中度疼痛为宜，每次按摩持续10~15秒，按摩间歇进行，直至内瘘再通，血管震颤恢复，听诊内瘘杂音恢复或出现鸥鸣音。内瘘再通后，即刻给予低分子量肝素5000U，皮下注射；尿激酶25万U加人0.9%氯化钠注射液稀释至50ml，缓慢微量泵静脉推注，时间为3~4小时，连用3天。
药物溶栓
对于新形成的血栓，可以采用药物溶栓的方法进行治疗。常用的溶栓药物包括尿激酶等，通过注射溶栓药物，使血栓溶解，恢复内瘘的通畅。内瘘堵塞时间在24小时内，尽量6小时内，这是溶栓最佳时机，溶栓效果显著。
方法：先将尿激酶25万U+生理盐水20mL稀释，确定穿刺部位（内瘘血栓形成处近心端1～2cm），皮肤消毒，在穿刺部位上10cm处扎一止血带，松紧适宜，以减慢尿激酶回流速度，延长药物在局部停留时间，用留置针向血栓(远心端)方向穿刺，见回血后缓慢注入药液，注入后用手指轻按摩血栓形成处，并予局部热敷，促进血栓的溶解。每5min利用触、模、听观察内瘘通畅情况，30min还未通可重复上述操作1次。
手术切开取栓
对于较大的血栓或药物溶栓效果不佳的情况，可以采用手术切开取栓的方法。通过手术切开内瘘，取出血栓，并重新缝合内瘘，恢复其通畅性。经皮置入11F导管鞘或用手术刀一次性自皮肤至血管腔切开1cm的切口，该切口作为腔内治疗的一部分，随时进行血栓清除，清除间期可应用血管阻断钳临时夹闭。该方法中血栓清除可以使用挤压或以器械钳夹，新鲜或陈旧血栓均可通过该切口清除。
血管内介入溶栓
血管内介入溶栓是一种微创的治疗方法，通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，进行局部溶栓治疗。这种方法具有创伤小、恢复快的优点。
合理进行透析：患者应有意识地减少水分摄入，控制好透析间期体重增长，以适当降低超滤速率。同时，积极治疗原发病，控制血糖、血脂等危险因素。
避免血压过低：定期监测血压，根据情况调整降压药物，维持血压130-140/80-90 mmHg 左右。易发生透析中低血压者避免透析过程中进食。
做好日常维护：患者应每天至少自我检查1次内瘘，注意避免侧卧时压迫瘘侧手臂或将瘘侧手臂垫于枕后。同时，瘘侧手臂不能测量血压、输液、抽血、持重物或磕碰，腕部不宜佩戴首饰。做好瘘侧手臂保暖，穿宽松袖口的衣服。
正确压迫止血：透析后压迫止血时，应注意力度不宜过大，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。同时，透析结束24小时后可进行局部热敷，以促进血液循环。
避免内瘘手臂长时间的压迫：下机正确按压止血，时间不宜过长，松紧适度，不出血即应停止压迫；不要穿紧袖口的衣服、不在内瘘侧戴首饰手表、不要在内瘘侧测量血压、抽血等，睡觉不枕臂等。
定期超声检查：患者应定期进行血管超声检查，及时发现狭窄、血流量不足等问题，以便及时干预和避免血栓形成。
合理运动：患者应避免久坐不动，适当进行体育锻炼，如慢走、快步走等有氧运动，以促进血液循环和心肺功能，有利于预防血栓的发生。
来源：肾病透析科普
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