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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球范围内最常见的致死疾病之一[1]，其发生发展与血脂异常紧密相连，降低血脂是ASCVD管理过程中的重要环节[2]。
本期我们有幸邀请到浙江大学医学院附属第二医院殷婷医师为我们分享2例高危ASCVD病例，并让我们跟随浙江大学医学院附属第二医院李静教授对病例的点评，进一步探讨小干扰RNA在ASCVD高危人群中的应用前景，为ASCVD患者血脂长期管理提供新的启示。
医学博士，主治医师
浙江大学医学院附属第二医院心内科
擅长常见心血管疾病（心律失常，心力衰竭，先天性心脏病，高血压，肺高压及冠心病等）的诊治及心内科危重症患者诊疗和全程管理
介入方向：常见的心脏射频消融术，先心介入和左右心导管检查等心脏介入治疗
北京重症超声研究会培训师
以主要参与者完成国家级课题，主持省级及多项市局级课题，近3年以第一作者和通讯作者发表SCI论文10余篇
殷婷医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，56岁。
主诉：胸闷半月余，再发伴胸痛2小时。
简要病史：患者半月前活动后突发心前区胸闷，持续约10-20分钟，休息后可自行缓解，未予以治疗。2023年7月5日晚餐后上述症状再发，并伴有剑突下闷痛及后背酸胀感，遂来当地医院就诊。检查提示心肌酶谱升高，冠脉CTA示左侧冠状动脉前降支近、中段混合斑块，中段管腔重度狭窄（报告未见）。当地医院给予“阿司匹林、替格瑞洛”治疗后未见好转，遂转我院急诊就诊。我院检查结果提示TNI 0.126 ng/ml，CK 399 U/L，CK-MB 76 U/L，D-二聚体2.14 mg/L；心电图结果：II、III、aVF导联异常Q波、T波倒置，V5导联T波双向、V6导联T波倒置，急诊拟“急性冠脉综合征”收治入院。
既往史：有“高血压”病史10余年，最高160/80 mmHg，规律服药，血压控制尚可。有“2型糖尿病”病史3余年，规律服用降糖药物，自诉监测血糖水平正常。
个人史：无特殊。
家族史：母亲患有高脂血症、冠心病。
（1）体格检查：未见异常。
（2）心肌标志物：cTnT 0.279 ng/ml↑，CK 445 U/L↑，CK-MB 89 U/L↑。
（3）血常规：红细胞3.57×1012 /L↓、血红蛋白112 g/L↓、血小板计数408×109 /L↑。
（4）凝血功能：D-二聚体840 μg/L（FEU）↑。
（5）心脏超声：左室心肌节段性运动异常，左房增大，左室饱满，主动脉瓣少量反流，EF：56.6%。
（6）心电图：II、III、aVF导联异常Q波，V5导联T波双向、V6导联T波倒置，提示右冠状动脉/回旋支心肌缺血。
初步诊断：1、急性非ST段抬高的心肌梗死，2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，3、颈动脉粥样硬化，4、混合型高脂血症，5、原发性高血压，6、2型糖尿病，7、肝功能异常。
2023.7~2023.8：瑞舒伐他汀20 mg qd，依折麦布10 mg。
2023.8~2023.9：瑞舒伐他汀20 mg qd，PCSK9单抗150 mg。
2023.10~2023.11：瑞舒伐他汀20 mg qd，英克司兰284 mg。
2023.12~2024.1：瑞舒伐他汀20 mg qd。
2024.2~2024.3：瑞舒伐他汀20 mg qd，英克司兰284 mg。
2024.5~2024.6：瑞舒伐他汀20 mg qd，优化饮食控制。
随访
出院6个月后回访复查：症状明显缓解。
（1）心电图：II、III、aVF导联异常Q波，V5导联T波双向、V6导联T波倒置。
（2）心脏彩超：左室后壁基底段心肌活动稍减弱，左室整体收缩功能正常范围，EF：61.0%。
基本情况
一般资料：患者女性，46岁。
主诉：间断胸痛1天，加重伴胸闷4小时。
简要病史：患者无明显诱因下突发胸痛1天，反复发作，每次发作时间约5分钟，伴有胸闷和后背部酸痛感，休息后可自行缓解。4小时前行走后上述症状再发，且不能自行缓解，遂到我院急诊就诊。心电图结果提示：V1、V2病理性Q波，ST-T段抬高，T波倒置；检查提示：TNI 0.238 ng/ml↑，急诊拟“急性冠脉综合征”收治入院。
既往史：高脂血症3年，未规律服药。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
（1）静息心电图：窦性心律，V1、V2病理性Q波，ST-T段抬高，T波倒置。
（2）超声心动图：左室节段性室壁运动异常，LVEF 56%。
（3）实验室检查：cTnT 0.238 ng/ml。
（4）心电图检查示：窦性心律，急性前间壁心肌梗死，ST-T改变。
（5）冠脉造影：前降支近端重度狭窄，给予硝酸甘油200 μg后痉挛解除，仍有50%的狭窄。
（6）血管内超声：LAD近段病变处可见纤维帽薄、低回声脂核大，管腔直径狭窄率约为40~63%，少许血栓影，最小管腔面积约为2.6 mm2。
初步诊断：1、急性ST段抬高型心梗，2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，3、高胆固醇血症。
2023.6~2023.7：阿托伐他汀20 mg qd。
2023.8~2023.10：阿托伐他汀20 mg qd，依折麦布10 mg。
2023.11~2023.12：阿托伐他汀20 mg qd，英克司兰284 mg。
2024.1~2024.3：阿托伐他汀20 mg qd，英克司兰284 mg。
2024.5后：优化饮食控制。
随访
（1）1年后随访复查冠脉造影：LAD近段可见25~50%狭窄，TIMI血流3级，较前明显好转。
（2）1年后随访复查血管内超声：LAD近段斑块体积明显缩小，斑块脂核缩小伴纤维帽明显增厚，管腔直径狭窄率为72%，最小管腔面积约为3.6 mm2。
副主任医师，浙江大学医学院附属第二医院心内科
2017年以访问学者身份在德国杜塞尔多夫医学院卢卡斯医院进行心脏导管检查及治疗进修
擅长急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心律失常、心力衰竭的诊断与治疗
熟练掌握冠心病介入治疗技术包括：血管内超声检查、血流储备分数检查、冠脉血管球囊成形术、冠脉支架植入
本次分享的两则案例均ACS患者（ASCVD超高危患者）：病例一患者为56岁男性，因胸痛急诊入院，同时伴有2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症等高危因素；病例二患者为46岁女性，因胸痛加重入院治疗，既往患有高脂血症。两位患者均因急性胸痛入院，且均伴高脂血症，接受急诊造影后明确冠脉病变，同时伴有高脂血症病史，需严格进行降脂管理，改善心肌缺血症状。
随着老龄化社会的进展，ACSVD不仅随着年龄增加而增加，近年来急性冠脉事件更加有年轻化发生趋势。胸痛作为冠心病的典型症状之一，通常表现为心绞痛。冠状动脉粥样硬化仍然是冠心病的主要发病因素。病例一患者冠脉CT显示“中段管腔重度狭窄”，病例二患者冠脉造影显示“前降支近端重度狭窄”，均符合冠状动脉粥样硬化导致冠脉阻塞引起胸痛的表现。降脂管理中在给予常规他汀类药物及常规联用胆固醇吸收抑制剂治疗后LDL-C 控制仍然不满意，遂联合使用英克司兰注射治疗。
英克司兰是一种用于降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的新型药物，属于小干扰RNA（siRNA）类药物。它通过干扰肝细胞中PCSK9合成从而特异性地降低PCSK9的表达，加肝脏细胞表面低密度脂蛋白受体（LDL-R）的数量，促进LDL-C在肝脏中的清除，达到降低血浆中LDL-C水平的目的[2]。英克司兰主要用于治疗成人原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常，特别是那些对最大耐受剂量他汀类药物反应不足的患者，它与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用[3-6] 降低LDL-C可高达61%，英克司兰是一种长效降脂药物，无需频繁注射，推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次[7]，安全性和耐受性已经在诸多RCT试验中得到了验证，基本绝大多数患者均能良好耐受，常见的副作用包括注射部位反应（如疼痛、红肿）、流感样症状、肝功能异常等[8-9]。
在这两则病例中，患者在接受最大耐受剂量他汀及胆固醇吸收抑制剂类药物治疗后降脂疗效欠佳，联合使用英克司兰均实现了LDL-C的达标。值得一提的是，血脂水平是评估ASCVD疾病风险的重要指标，而LDL-C是干预血脂的首要靶点。目前，中等强度他汀药物仍然是首选策略，但联合降脂已然是基本趋势，以遗传学背景为主题的PCSK9相关靶点干预是目前降脂防控的慢病管理趋势。
总的来说，英克司兰为最大耐受剂量他汀类药物反应不足患者提供了一种新的治疗选择，并实现血脂的长期稳定控制。然而，降脂不是最终目的，降低心血管不良事件（MACE）发生风险才是改善患者远期生存预后的关键举措。未来，英克司兰也有望成为心血管疾病防治领域中不可或缺的药物，帮助全球范围内更多的ASCVD患者实现血脂的长久达标，减少心血管事件的发生，从而提高患者生活质量。
参考文献：
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
2. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
4. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
5. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
6. GWICC_poster GW34-e0796.
7. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
8. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
9. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0028148-66426，有效期为2024-07-18至2025-07-17，资料过期，视同作废
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