冠状动脉造影除常见狭窄外，其他异常也时有所见，这些异常可能影响对狭窄的判断，自身意义也很重要。本文将梳理这几种异常冠脉表现。

01

“瘤样”扩张

指冠状动脉粥样硬化或先天因素改变破坏了血管壁内层及内弹力纤维层，冠状动脉造影显示冠状动脉管壁不同程度向外扩张，扩张的纵向长度>7 mm称冠状动脉扩张，见图1。其发生率在冠状动脉造影或尸检中约为1.5%。扩张的纵向长度<7 mm称冠状动脉瘤，见图2。

冠状动脉扩张可单独存在，也可与冠状动脉狭窄同时存在。它可导致冠状动脉造影时对狭窄结果判断出现偏差：误将长段轻度冠状动脉扩张当成正常冠状动脉；误将长段冠状动脉扩张中存在的正常冠状动脉当成狭窄；过高估计冠状动脉扩张段中狭窄的狭窄程度。

图1 

右冠状动脉中远段血管直径明显粗大于箭头所示的管径正常的右冠状动脉起始段，且管壁略不规则，长度约大于30 mm。此为冠状动脉扩张

图2 

左主干远端严重狭窄，左前降支起始段明显呈“瘤样”向外扩张，突出于正常血管壁以外。此为冠状动脉瘤

02

溃疡

指冠状动脉粥样硬化斑块逐渐破坏，在斑块内形成缺损，冠状动脉造影显示血管壁内出现龛影或瘤样改变，见图3。

冠状动脉溃疡具有重要的临床意义，它是动脉粥样硬化斑块不稳定状态，极易诱发局部血栓形成而导致管腔闭塞。冠状动脉溃疡与冠状动脉瘤的区别在于，发生机制上前者为粥样硬化斑块内的破坏缺损，后者为血管壁本身的局限性向外扩张，影像上前者位于正常血管壁内，后者位于正常血管壁外。

图3 

此为一不稳定心绞痛患者的右冠状动脉造影图像，箭头所指部位见一位于血管壁以内，但明显侵入狭窄斑块以内的龛影即溃疡

03

钙化

指钙质在冠状动脉管壁内或粥样硬化斑块内沉积，X线透视显示沿冠状动脉走行分布的密度不均的高密度影像，见影像图4。冠状动脉内超声检查可以准确地确定钙化位置，如钙化位于血管壁，位于斑块表层、斑块边缘或底部等，可为选定不同的介入性治疗方法提供重要参考。

图4 

右冠状动脉于近段处发生完全关闭，其中远段箭头所示处见沿血管走行的密度不均的高密度钙化影像

04

夹层

指冠状动脉内膜及其斑块在外力的作用下或自发地发生在冠状动脉造影条件下可见的撕裂，冠状动脉造影显示冠状动脉管腔内有被线状造影剂隔离的充盈缺损，见图5。

冠状动脉夹层的发生主要见于：

①PTCA等冠状动脉内介入性治疗时球扩张等机械性外力作用于管壁和斑块所致；

②导管损伤，多由导管的操作不当引起；

③自发产生，其发生原因不清，冠状动脉造影检出率极低。

图5 

此为一反复发作，近几日突然加重的心绞痛患者的左冠状动脉造影图像(箭头示)，左前降支近段有一约12 mm长的白色“线样”影像，即冠状动脉夹层

05

血栓

指急性、亚急性血栓在冠状动脉内形成，冠状动脉造影显示冠状动脉内有被造影剂包绕的椭圆形、长条形或不规则形的充盈缺损，造影剂消散后充盈缺损周围仍有少量造影剂残留，见影像图6。血栓影像最长见于急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者的冠状动脉内。

图6 

急性前壁心肌梗死患者冠状动脉造影第一张片见左前降支近段完全关闭

06

气栓

指由于某种原因气体进入冠状动脉内并滞留形成栓子，冠状动脉造影显示冠状动脉内有被造影剂包绕的边缘清晰的圆形透亮区，见图7。造成大量气体进入冠状动脉的主要原因是注射器中或导管系统中含有大量气体而注射时又没被发现。

图7 

箭头所指的左前降支和左回旋支内见多个圆形的，不被造影剂充填的影像，即气栓。通常气栓会同造影剂一起冲向远端而消失

07

痉挛

指冠状动脉自发或受到导管等刺激而发生的局限性或弥漫性收缩。冠状动脉造影显示冠状动脉某一局部或长段不同程度狭窄，狭窄部分管壁光滑或欠光滑。自发性痉挛多发生在局部有动脉粥样硬化的冠状脉上，也可发生在正常冠状动脉上，患者常伴发胸痛和ST-T改变，也可无明显症状。移走导管或并用冠状动脉内注入扩血管药后(如200 g硝酸甘油)可使痉挛解除。见图8

图8 

左图：造影剂充盈右冠状动脉时，造影导管顶端(箭头所指部位)处冠脉明显向心性狭窄，造影剂反流量较少。怀疑该狭窄为导管头刺激产生的痉挛；

右图：右冠状动脉内注入硝酸甘油200 ug后3分钟再造影时，造影导管顶端之狭窄消失，造影剂反流量较前增多，证明为冠脉痉挛

08

心肌桥

指冠状动脉某一节段在心脏收缩期出现狭窄，在舒张期又恢复正常的现象，冠状动脉造影显示冠状动脉某一节段随心脏的收缩与舒张产生有规律的狭窄与正常交替的现象，见图9。

图9 

左图为冠脉弥漫性痉挛，右图为冠脉硝酸甘油后冠脉弥漫性痉缓解

09

侧支循环

指冠状动脉之间彼此存在交通支，当某支冠状动脉或较大分支发生严重狭窄或闭塞后，其他冠状动脉经交通支向病变冠状动脉供血，这一血液循环系统称侧支循环。

侧支循环主要有两种：

①冠状动脉间侧支循环，供血血管和被供血血管为两支血管，即供血血管经交通支逆行向被供血血管供血，见图10。

②桥状侧支循环：供血血管和被供血血管为同一血管，即供血血管为血管近段经交通支顺行向同一血管闭塞远段供血，见图11。

图10 

右冠状动脉造影时见造影剂逆行部分充盈了左前降支和间隔支，使其显影。表明左前降支近段存在有非常严重的狭窄或已发生完全关闭

图11 

右冠状动脉造影见其近段完全关闭造影剂经闭塞处周围的细小血管(桥样侧支)充盈关闭以远的冠状动脉，如箭头所示

来源：好医术心学社

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