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血脂是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，血脂的长期有效管理可显著减少ASCVD风险，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂干预的首要靶点[1]，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者更应重视，避免术后再发心血管事件。然而，目前血脂管理策略仍需进一步完善，从而提高患者用药依从性，实现LDL-C尽早、持续、稳定、长期达标。
本期我们有幸邀请到广州医科大学附属第一医院陈爱兰教授为我们分享1例通过改变用药策略实现患者LDL-C长效、稳定达标的病例，并请中山大学附属第一医院廖新学教授对病例进行点评，挖掘小干扰RNA药物在稳定血脂、提高患者依从性的应用潜力，为PCI术后患者的长期血脂管理，改善预后提供新的启示。
陈爱兰 教授
广州医科大学附属第一医院
广州医科大学附属第一医院心内科副主任，心衰中心主任
主任医师，研究生导师，留美博士后，博士后合作导师
主持国自然科学基金1项，多项省、市级课题
在国际国内杂志如JAMA Internal medicine、Nature Communication发表专业论文20余篇
2020广东省五一劳动奖章获得者，全国三八红旗手，广东省三八红旗手标兵，2020年中国医师协会第二届“中青年心血管病菁英”抗“疫”英雄奖，2020年中国女医师协会“最美抗疫巾帼人物”，第六届羊城好医生、抗疫好医生
广东省病理生理学会第一届心血管专业委员会青年委员会主任委员
广东省女医师协会心血管病专业委员会常委
广东省女医师协会心力衰竭与代谢性心血管疾病专业委员会常委
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会常委
陈爱兰教授病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者女性，76岁。
主诉：反复胸痛5年余。
简要病史：5年前患者无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴大汗淋漓、乏力，多于天气变化或劳累时出现，可放射至后背，每次持续数秒至数分钟不等，服用速效救心丸后可自行缓解。外院查冠脉CTA示回旋支狭窄达90%，患者因个人原因拒绝冠脉介入治疗。2年前上述胸痛症状加重于我院就诊，行冠状动脉血管造影（CAG）提示LAD中段60-70%狭窄、LCX开口50%狭窄，中远段60-95%、RCA血管近段狭窄50%，予LCX球囊扩张并植入两枚支架，过程顺利。此次入院拟复查冠脉情况，门诊拟以“冠心病”收治入院。
既往病史：2型糖尿病病史10年，高血压病史10年余，慢性胃炎病史，脑梗死病史12年余（目前已康复），频发性室性早搏。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
辅助检查
（1）体格检查：未见异常。
（2）心电图：窦性心率，心电图基本正常。
（3）心脏彩超：心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能未见明显异常。
（4）肝肾功能：ALT 18 U/L，Cr 80 umol/L，BUN 5.88 mmol/L。
（5）血脂：TC 3.62 mmol/L，LDL-C 2.24 mmol/L，HDL-C 1.00 mmol/L。
（6）血糖：空腹6.07 mmol/L，餐后2h 7.96 mmol/L，HbA1c 6.5%
（7）冠脉造影结果：2年前（左）vs入院时（右）
LAD中段弥漫性60-70%狭窄得到改善
开口50%狭窄显著改善
RCA血管近段50%狭窄好转
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定型心绞痛，三支血管病变，LCX支PCI术后，频发性室性早搏）；2、心功能Ⅱ级（NYHA分级）；3、高胆固醇血症；4、高血压3级；5、2型糖尿病；6、脑梗塞后遗症期；7、慢性胃炎。
治疗经过
病情评估与治疗策略：冠心病二级预防，血压、心率、血糖达标，血脂LDL-C未达标。
既往血脂管理情况：不定期使用 PCSK9单抗（2021年开始使用，起初每3周注射1次，后改为每月注射1次），用药不规律，血脂水平未达标。
药物治疗方案：既往药物方案如图所示，其中PCSK9单抗用药不规律，导致LDL-C不达标，患者依从性差，希望减少注射频率，遂使用英克司兰替换PCSK9单抗，提高依从性，助力血脂达标。
随访
出院后随访血脂情况如图所示：注射2个月后血脂降低53%，注射第二针后降低63%。
专家简介
中山大学附属第一医院
主任医师、博士生导师
中山大学附属第一医院心血管医学部主任，心内一科主任
主持国家自然科学基金4项、省级科研基金14项
国内外专业杂志发表学术论文200篇，其中SCI论文51篇
主编《高血压基础与临床》、《妊娠期安全用药查询手册》，主译《高血压临床实用指导》
主审《心电图轻松读》，副主编《心血管疾病规范化与个体化治疗》、《内科症状鉴别诊断》
中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委
中国高血压联盟常务理事
中国康复医学会心血管病专业委员会委员
中国大湾区心脏病会协会常务理事
广东省康复医学会心血管病分会名誉会长
广东省生理学会心血管分会名誉主任委员
广东省精准医学应用学会心脏康复分会主任委员
广东省医学会高血压分会副主任委员
广东省医师协会心血管病专业医师分会副主任委员
本例患者为76岁女性，以“冠心病”入院。患者除冠心病外，还合并脑梗死、高血压、糖尿病、高脂血症等。
依据相关指南规范治疗后[2]，患者血压、心率、血糖水平均已达标。但该老年患者降脂治疗依从性较差，未规律使用降脂药物，LDL-C水平未达标。对比患者前后2次冠脉造影情况，患者的前降支，右冠病变仍有不同程度加重，如果再不规范降脂治疗，支架内再狭窄风险都会增加。目前PCSK9单抗需每两周注射一次，对老年ASCVD患者的依从性有一定挑战。本例更改了用药策略，使用长效降脂药物英克司兰，可能在一定程度上契合此类高危老年人群的需求。
英克司兰是一种小干扰RNA（siRNA）类药物，它通过特异性地降低PCSK9的表达，从而增加肝脏细胞表面低密度脂蛋白受体（LDL-R）的数量，加速LDL-C的清除，达到降低血浆中LDL-C水平的目的[3]。英克司兰主要用于治疗成人原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常，它可以与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用，或当他汀类药物不耐受或者禁忌时单独使用[3-6]。此外，英克司兰是一种长效降脂药物，无需频繁注射，推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次[7]，这种长效的降脂特性有助于提升患者依从性。英克司兰的安全性和耐受性已经在临床试验中得到了评估，大多数患者都能够良好耐受，最常见的副作用为注射部位反应（如疼痛、红斑和皮疹），均为轻度或中度，呈一过性[8-9]。
总体而言，在治疗此类老年高危ASCVD患者时，为减少心血管事件的发生，临床上需考虑各种心血管危险因素的综合防治，充分做好规范的二级预防，特别是LDL-C尽早达标、长期达标。此外，用药时需要考虑老年患者的特征，解决好依从性差的问题，使用长效药物是保证患者血脂平稳、长期、持续达标的新策略。
参考文献：
1. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.
2. 范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.
3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
4. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
5. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
6. GWICC_poster GW34-e0796.
7. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
8. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
9. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0029608-69989，有效期为2024-08-14至2025-08-13，资料过期，视同作废
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