病例摘要

主诉：老年（84岁）女性，反复胸痛15年，再发加重20天。

危险因素：三支血管病变，心房颤动，高血压病3级，高血脂，多发性脑梗，双侧颈动脉重度狭窄。

现病史和既往史

现病史：患者于15年前无明显诱因开始反复出现胸痛不适，多出现在体力活动或者劳累后，位置位于剑突下，无向下其他部位放射，无伴出汗、恶心、呕吐，无头晕，头痛，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难等不适，持续几分钟至十几分钟不等，含服“丹参片”可以缓解，曾于2011年在我院住院治疗，建议行冠脉介入诊治，患者拒绝，给予抗血小板、改善循环、调脂等对症支持治疗后症状好转出院。出院后不规律服药治疗，症状反复发作，近20天自觉上诉症状再发加重，发作频率较前加重，今日为进一步诊治来我院门诊就诊，起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳差，大小便正常，近期体重未监测。

体格检查

T 36.7℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 134/82 mm Hg，体重指数27 kg/m2。甲状腺无肿大，心肺腹查体无阳性发现，余查体无阳性发现。

入院实验室检查

三大常规、超敏心肌肌钙蛋白Ⅰ、离子、心肌酶、GHb、肝功能、凝血功能、甲状腺功能、感染免疫八项等未见明显异常；D-二聚体 5.62（mg/L FEU）；N末端脑钠肽前体 2538.8 pg/ml；肌酐 88.8 μmol/L，尿酸 385 μmol/L；血沉 52 mm/h。

入院心电图

Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 ST段压低，T波倒置。

入院辅助检查

彩色超声诊断报告：双房增大，心律不齐，考虑房颤改变，心脏瓣膜退行性改变，中度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流，轻度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。

胸片：肺纹理增强，主动脉硬化。

初步诊断

冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级

心房颤动

高血压病3级，极高危组

 慢性胃窦炎

 腹主动脉瘤伴附壁血栓

 多发性脑梗塞

高胆固醇血症

 骨质疏松症

 后循环缺血

 双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成（重度狭窄）

 胃食管反流病。

药物治疗

氯吡格雷600mg 负荷剂量

ASA 300mg 负荷剂量

瑞舒伐他汀片 10mg qn

螺内酯片 20mg qd

曲美他嗪片20mg tid

初步治疗方案

择期PCI治疗

治疗经过

冠脉造影：三支血管病变，前降支近中段弥漫性狭窄约90%~99%，远段未见明显狭窄，对角支2开口局限性狭窄约90%，TIMI血流3级；回旋支细小，回旋支近段弥漫性狭窄约85%~90%，钝缘支开口狭窄约80%，TIMI血流3级；右冠近中段弥漫性狭窄约85%~95%，远段可见弥漫性动脉粥样硬化改变，狭窄程度约50%，TIMI血流3级。

手术过程：右冠中段Firebird2 3.5×23 mm，右冠近段Firebird2 3.5×18 mm， LAD中段Firebird2 2.75×23 mm， LAD近段Firebird 2 3.0×13 mm。

出院诊断及出院带药

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

瑞舒伐他丁10mg qn

缬沙坦氢氯噻嗪片 1片 qd

苯磺酸氨氯地平片 5mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W

LDL-C  3.20 mmol/L。患者LDL-C不达标，于4月1日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访情况

术后继续予抗凝、抗血小板、调脂、抑酸、护胃、改善循环、营养心肌等对症治疗；患者未再出现胸痛不适、未诉不适、予办理出院

随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C  1.34 mmol/L

临床思辨

高龄女性患者，三支血管病变，心房颤动，合并高血压病，高血脂，多发性脑梗，双侧颈动脉重度狭窄，患者出血风险比较高。

他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4 mmol/L （55 mg/dl）。但是，我国ASCVD极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。