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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的血脂管理是预防心血管事件再发的重要措施，其中LDL-C是血脂干预的首要靶点[1]。然而，目前血脂的长期管理策略仍需进一步完善，以避免患者术后梗死再发。
本期我们有幸邀请到中日友好医院廖江铨医师为我们分享1例PCI术后通过优化管理策略改善血脂水平的案例，并让我们跟随中日友好医院邵明晶教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在PCI术后患者血脂管理中的应用潜力，为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者降低心血管事件发生风险提供启示。
廖江铨 医师
中日友好医院
中日友好医院，中西医心内科，主治医师
担任AHA心肺复苏及心血管急救培训中心BLS导师
获中日友好医院青年医师岗位技能大赛一等奖
担任中华中医药学会心血管病分会、介入心脏病学分会、对外交流与合作分会青年委员
北京中医药学会心血管病专业委员会青年委员
国家自然科学基金主持人
参与首都科技发展项目、多项横向临床研究课题等
主要研究领域为冠心病、血瘀证的临床表型以及中西医优化诊疗探索
发表论文54篇
以讲者身份参加“长城心脏病学大会”、“亚洲心脏大会”等心血管重要会议
参编《宗中汇西临证实录》、《经方验治百案》、《现代中西医结合肾脏病学》
廖江铨医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，50岁。
主诉：间断胸痛 1年余，加重1月余。
简要病史：患者1年前出现饭后胸闷、胸痛症状，疼痛位于胸骨后，伴后背部疼痛，持续10余分钟，休息后可自行缓解，近1月发作频繁，遂就诊于我院。
既往史：高血压病史6年、2型糖尿病1年、高脂血症3年均未规律服用药物治疗。
个人史：吸烟史30余年，平均每日吸烟20根；饮酒史30余年，平均每日饮白酒3两。
家族史：父亲冠心病史。
辅助检查
（1）超声心动图：室间隔增厚，主动脉瓣轻度反流，升主动脉增宽。
（2）心肌标志物：心梗四项正常。
（3）血生化：TC 6.75 mmol/L，LDL-C 4.67 mmol/L，GLU 10.27 mmol/L HbA1C 10.3%，肝肾功能正常。
初步诊断：1、不稳定型心绞痛，2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，3、高血压病（2级，很高危），4、2型糖尿病，5、高脂血症。
治疗经过
第一次冠脉造影：LAD近段至中段钙化、狭窄50%-70%，D1开口狭窄90%，D2开口狭窄80%，中远段弥漫长病变，狭窄80%-95%，TIMI血流2-3级。
第一次介入治疗：LCX开口狭窄50%，近段狭窄80%-90%，远段狭窄80%， OM1开口狭窄70%，OM2近段狭窄90%，TIMI血流3级。于OM2近段病变处使用药物球囊进行扩张，LCX远段病变处置入支架一枚；于LCX近段至远段病变处置入支架一枚。
第一次术后药物方案：阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd；阿托伐他汀20 mg qn；依洛尤单抗注射液140 mg q2w；依折麦布10 mg qd；沙库巴曲缬沙坦200 mg qd；二甲双胍1 g bid；恩格列净10 mg qd；沙格列汀5 mg qd。
术后患者诉胸闷胸痛症状较前明显缓解，但仍有间断发作，考虑与右冠状动脉相关。查血脂：TC 1.91 mmol/L，LDL-C 0.86 mmol/L；血糖：GLU 4.13 mmol/L，HbA1C 7.0%，择期行右冠脉介入治疗。
第二次冠脉造影、介入治疗：RCA近中段狭窄70%-90%，PL近中段狭窄80%-90%，TIMI血流3级。于RCA中远段至近中段病变处自远及近串联置入支架两枚，于PL近段病变处置入支架一枚，于PL中段病变处使用药物球囊进行扩张。
第二次术后药物方案：阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd；阿托伐他汀20 mg qn；依洛尤单抗注射液140 mg q2w；依折麦布10 mg qd；沙库巴曲缬沙坦200 mg qd；二甲双胍1 g bid；恩格列净10 mg qd；沙格列汀5 mg qd。
患者术后1月偶感胸闷、胸痛症状，查血脂：TC 3.42 mmol/L，LDL-C 1.88 mmol/L；血糖：GLU 10.54 mmol/L，HbA1C 7.4%。计划复查冠脉造影。
第三次复查冠脉造影：
（1）LAD近段至中段钙化、狭窄50%-70%，D1开口狭窄90%，近段已完全闭塞，可见侧支循环，D2开口狭窄80%，中远段弥漫长病变，狭窄80%-95%，TIMI血流2-3级，LCX开口狭窄50%，近远段原支架未见狭窄， OM1开口狭窄70%，OM2近段狭窄90%，TIMI血流3级。
（2）RCA近中及PL近段支架未见狭窄，PL中段病变处未见狭窄，远段狭窄较前无加重，后降支开口完全闭塞，可见前降支远段为其提供侧支循环。
第三次术后药物方案：阿司匹林100 mg qd；氯吡格雷75 mg qd；阿托伐他汀20 mg qn；英克司兰284 mg皮下注射；依折麦布10 mg qd；沙库巴曲缬沙坦200 mg qd；二甲双胍1 g bid；恩格列净10 mg qd；司美格鲁肽0.5 mg qw。
3月后复查血脂：TC 1.21 mmol/L，LDL-C 0.97 mmol/L。
专家简介
中日友好医院
中日友好医院中西医结合心内科副主任医师
副教授，硕士研究生导师
国家中西医结合医学中心教育办公室副主任
史载祥全国名中医工作室负责人
国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承人
入选中华中医药学会首届雏鹰计划中医临床青年人才研修项目、中日友好医院菁英计划骨干人才
兼任中华中医药学会介入心脏病学分会委员、中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会委员、中国中西医结合学会心血管专业委员会冠心病介入学组青年委员
本案例的患者为50岁男性，因“胸痛胸闷”就诊。患者既往患有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病，且生活习惯不良，有吸烟、饮酒史，是ASCVD超高危患者。在进行2次PCI术后，胸痛症状得到有效缓解。
治疗此类ASCVD超高危患者，降脂是重中之重，特别是PCI术后的前三个月“易损期”更应重视血脂管理。有研究报道，ASCVD患者PCI后3年内心血管事件发生率高达20%，其中超过60%发生在第一年[2]。因此，高效降脂，预防心血管事件发生是ASCVD患者术后管理的重要目标。
本案例患者在PCI术后使用阿伐他汀+PCSK9单抗（依洛尤单抗）后血脂改善显著（TC 1.91 mmol/L，LDL-C 0.86 mmol/L），然而在第二次复查时血脂回升（TC 3.42 mmol/L，LDL-C 1.88 mmol/L）。本案例中使用的依洛尤单抗需每2周注射1次，注射频率相对频繁，不利于提高患者依从性。因此，调整患者降脂方案，改用英克司兰替换依洛尤单抗，用药三个月后复查，患者血脂水平显著降低（TC 1.21 mmol/L，LDL-C 0.97 mmol/L）。
英克司兰是一种长效降脂药物，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次（284 mg 皮下注射）[3]，这种长效便捷的优势极大地提高了患者依从性。此外，与常规PCSK9单抗不同的是，英克司兰属于小干扰RNA（siRNA）降脂药物，主要在肝细胞内发挥作用，理论上受到血浆抗药物抗体（ADA）的影响更小[4,5]。这可能是本次病例患者改用英克司兰后，实现LDL-C降低的重要原因。
通过本次的病例，我们能够充分认识到PCI术后血脂管理的重要性，特别是术后三个月的“易损期”血脂管理。此外，在案例中我们也认识了新型降脂药物英克司兰，其长效显著的降脂效果或可为ASCVD患者长期血脂管理提供新的药物选择。相信随着英克司兰应用的推广，将会帮助更多ASCVD患者实现血脂平稳、持续地达标。
参考文献：
1. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.
2. Stone GW, et al. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.
3. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
4. Scherer N, et al. J Clin Pharmacol. 2017 Jul;57(7):846-854.
5. Weng Y, et al. Biotechnol Adv. 2019; 37(5): 801-825.8.
6. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
7. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
8. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
9. Ray KK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023; 11(2): 109-119.
审批码LEQ0030750-73049，有效期为2024-09-12至2025-09-11，资料过期，视同作废
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