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作者：
天津医科大学朱宪彝纪念医院 徐俊
战略支援部队特色医学中心 许樟荣
近期，国际糖尿病足工作组（IWGDF）和美国感染病学会（IDSA）联合发布《糖尿病足感染的诊断与治疗指南（2023）》（以下简称《指南》）。
《指南》提出的推荐涵盖软组织和骨组织感染诊断的诸多方面，包括感染的诊断及其严重程度的分类分级、微生物样本的收集及处理、治疗糖尿病足感染（DFI）的方法（如经验性的和靶向性的抗生素治疗）、何时及如何实施手术治疗以及评估若干辅助治疗的技术和方法。
本报特别邀请徐俊副主任医师和许樟荣教授，对DFI的治疗原则和进展进行重点解读，为广大从事糖尿病足病工作的医务人员提供指导。
01
感染的创面才需要使用抗生素
抗生素用于杀灭DFI创面中的致病菌，对创面愈合本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。需要注意的是，糖尿病足创面不等同于DFI创面，后者仅占糖尿病足创面的50%。换言之，DFI创面只是整个创面形成、发展、愈合过程中的一部分。
在糖尿病足创面形成初期，可能尚未发生感染，这也是IWGDF/IDSA感染严重程度分级的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面尚未愈合，但DFI已得到有效控制。这两个阶段均不需要使用抗生素。
抗生素没有促进创面愈合的作用，一旦DFI痊愈，应立即停用抗生素。不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌耐药产生。长期或过度使用抗生素不仅会导致严重的细菌耐药，还有损于患者的肾脏健康、增加医疗费用。
02
正确、合理使用抗生素
《指南》第12条推荐是唯一采用abcd四个层次描述的条目。这四个层次不是独立的，而是逐层推进。
a
凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于糖尿病足感染的治疗。
b
单纯足部皮肤软组织感染，一般需要1～2周的抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可；复杂中度或重度皮肤软组织感染，需要静脉用抗生素，同时进行外科清创。
c
如果治疗有效，但是创面范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并严重的周围血管病变，抗生素治疗可以延长至3～4周。
如果合并严重的周围动脉病变，比如踝肱比值（ABI）＜0.5，需要立即请血管外科会诊，进行评估，必要时进行血运重建，即下肢动脉介入治疗或搭桥手术。
按照我国糖尿病足防治指南，应该同时使用扩血管药物；而IWGDF的周围动脉病变指南没有推荐使用扩血管药物。这些扩血管药物主要在亚洲国家使用，尤其是日本及我国已广泛使用，而且临床效果确切，故存在周围动脉病变时可以作为内科基础药物使用，同时再进行血运重建。
血运重建后可酌情减量或停用扩血管药物,应遵循糖尿病专科和血管外科的医嘱,继续应用抗血小板药物和他汀类调脂药物等。
d
如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍然不好，应重新评估患者及创面。需要注意的是，DFI治疗过程是动态变化的，要根据临床反应来检验诊断和治疗的正确性。
对于经过常规治疗仍难以愈合的创面，需要考虑是否存在尚未被发现的骨髓炎、外科干预是否到位等问题。
理想的抗生素治疗是尽量窄谱和短时间使用，要考虑以最小的不良反应和最经济、最方便的方式使用抗生素治疗，既能有效杀灭病原菌，又不至于导致抗生素耐药和正常菌群失调。
DFI患者大多为老年患者，往往合并较多的基础疾病如高血压、冠心病、血脂异常和糖尿病并发症（糖尿病肾病、神经病变和周围血管病变），大部分患者还存在不同程度的肝功能不全和肾功能不全。
因此，抗生素治疗一定要在考虑覆盖可能的病原菌的同时，注意剂量的调整。
对于有癫痫病史的患者，不可使用喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素；
在使用喹诺酮类抗生素（尤其早上静脉使用）时，注意避免低血糖的发生；
对于糖尿病肾病导致透析的患者，更需要调整抗生素的剂量。
经验性抗生素治疗的总体原则并没有改变，在参考当地细菌流行病学的基础上，可以与本院院内感染科和检验科的细菌室进行沟通。
相对表浅、没有使用过抗生素的患者多为革兰氏阳性球菌感染，主要是葡萄球菌和链球菌；
溃疡相对较深，治疗时间较长，使用过抗生素的患者多为革兰氏阴性杆菌为主的混合感染。
从我国的细菌分布来看，革兰阴性菌总的比例（52.4%）已经超过了革兰阳性球菌（43.3%），常见的细菌分别为金黄色葡萄球菌（17.7%）、大肠埃希菌（10.9%）、铜绿假单胞菌（10.5%）、肺炎克雷伯菌（6.2%）、表皮葡萄球菌（5.3%），粪肠球菌（4.9%）。
铜绿假单胞菌虽然在欧美地区较少，但在我国，尤其对于使用过抗生素、中度或重度感染的患者，要充分考虑其存在的可能性。
针对铜绿假单胞菌的经验性抗生素选择有别于其他细菌。对于有癫痫病史的患者，不可使用喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素常用的抗生素包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯类，其他青霉素或头孢类抗生素效果不好。如果对青霉素、头孢类抗生素过敏，可以考虑使用喹诺酮类抗生素，首选环丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星杀菌效过较弱，一般不推荐。
经验性抗生素治疗后，应该以临床效果为主要决定因素，并结合药敏试验结果判断是否继续使用抗生素。因为我们很难在停用抗生素的状态下取材，这样培养出来的细菌有时不是创面中的病原菌，必要时需要重新进行培养。但需要注意的是，临床效果不好又同时出现耐药，一定要更换抗生素。
另外，以往指南提出利福平可以联合其他抗生素治疗糖尿病足骨髓炎（DFO），但新版《指南》指出，现有数据不允许推荐利福平治疗糖尿病相关的足部骨髓炎。
03
外科治疗是抗生素治疗的基础
不同于肺炎和泌尿系统感染，DFI需要抗生素治疗与外科治疗同时进行。抗生素治疗的疗程以及抗生素能否有效达到感染区域，在一定程度上依赖于外科治疗。
外科治疗主要包括两个方面：一是清创或截肢；二是血运重建。糖尿病足溃疡的病因不同，主要包括神经性足溃疡、缺血性足溃疡和神经缺血性足溃疡。
单纯神经性溃疡合并感染
往往来势迅猛、发展迅速，但足部供血良好，这时需要在入院48 h内积极进行外科干预，比如切开引流、彻底清创，并根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。
如果是广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征，入院当天就应该进行紧急手术，同时给予碳青霉烯类抗生素联合万古霉素或利奈唑胺治疗。这类情况下，时间就是“组织”，时间就是生命！积极的外科清除感染坏死组织，再配合强而有效的抗生素治疗，患者预后往往较好。
缺血性足溃疡或神经缺血性足溃疡合并感染
往往病程较长、创面较干燥，也可能存在一定的感染坏死组织，但如果足部冰凉，有严重的静息痛，ABI＜0.5，经皮氧分压＜20 mmHg，下肢超声或CT血管造影提示严重的狭窄或闭塞时，清创不宜过早，要先请血管外科进行评估和干预。
血运重建以后，既有利于抗生素达到局部创面，也可能导致局部的细菌到达全身，这是一把 “双刃剑”，所以要在血运重建后的短期内进行足部手术，尽量不要超过2周。
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