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对很多女性而言，妊娠是一个漫长而艰难的过程，如果合并有基础疾病，则更是难上加难。其中，心血管疾病（比如，我们常见的高血压）是孕产妇间接死亡的最常见原因，影响1%~2%的怀孕女性。
那么对于合并心血管疾病的妊娠期女性，在药物选择时有何注意要点？如何更好地保护胎儿和母亲？且看今天海宝药师的分享~
妊娠期女性身体机能的变化
随着生育年龄增加，有心血管危险因素（肥胖、糖尿病、高血压）的女性增多，这也导致妊娠期心血管疾病的负担逐渐加重。
孕期女性，机体发生一系列适应性改变，这对于健康女性来讲，这些本是可以耐受，可是对于有基础疾病和危险因素的女性，这些变化可能会暴露未知的风险，或加重现有的异常血流动力学。
怀孕早期，红细胞质量增加。雌激素激活肾素血管紧张素醛固酮系统，增加水钠潴留（较孕前水平升高40%）。不成比例的体积增大导致血液稀释，导致妊娠期生理性贫血。为了适应体液增加，血管扩张和血管随着全身和肺血管阻力的降低而发生重塑。妊娠中期，全身血管阻力下降30%到50%来自怀孕前的数值，然后是妊娠晚期稍有增加。
妊娠期药代动力学变化
怀孕期间的药代动力学发生如下改变：
胃排空延迟
血浆容量增加和脂肪堆积，药物分布量增加（Vd）
白蛋白和血浆结合蛋白降低
每分钟通气量增加
肝肾清除增加，影响药物分布和清除
这些变化通常导致药物的药理作用降低，也可能引起药物作用的增加。
妊娠期安全用药三个发展阶段
为保证妊娠哺乳期用药安全，对药品研究环节安全性方便提出更高的要求，先后也经历三个发展阶段：
注：PLLR标签包括妊娠期、哺乳期、对女性和男性生殖系统的影响，并提供单独的分类。
心血管药物妊娠期分级
以往的PLLR标签将妊娠和哺乳期用药分为A、B、C、D、X，2015年FDA更新了PLLR标签，要求标签上详细描述妊娠和哺乳期使用药物的风险和获益来替换原有简单的A、B、C、D、X药品分类。
但是为了便于理解，本次整理还是沿用了A、B、C、D、X药品分类。
海宝药师根据JACC指南推荐，将孕期、哺乳期可能用到的心血管药物整理如下，供临床参考：
ABCDX代表的意义：
A：孕期用药研究中没有显示对胎儿有危险的证据，对胎儿的伤害极小
B：动物试验中没有显示对胎儿有危害，或者有较轻微的副反应，但无孕妇对照试验，或者副反应不能肯定
C：动物试验证实对胎儿有副反应（致畸或其他），但在孕妇中无可用资料，仅在对胎儿的利大于弊时给予
D：对人类胎儿的危害有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利，且生命垂危或严重疾病而无其他安全药物时应用
X：有明确的致畸作用，孕妇或即将妊娠的妇女禁用
药物 | 妊娠分级 | 不良反应 | 胎盘转运 | 乳汁分泌 |
腺苷 | C | 呼吸困难，心动过缓。可能需要孕期剂量增加。 | 否 | 未知，内源性物质 |
β受体阻滞剂 | C 阿替洛尔（D） 索他洛尔（B） | 心动过缓，低血糖，出生体重减轻。 阿替洛尔与胎儿宫内发育迟缓相关。ESC指南建议不要在怀孕期间使用阿替洛尔来治疗心律失常。 索他洛尔有QT间期延长引起的尖端室性心动过速的可能，需严密监测。 | 是 | 拉贝洛尔-安全 美托洛尔-安全 卡维地洛-未知 |
CCB类（硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平） | C | 部分CCB可能引发早熟，宫内发育迟缓，胎儿心动过缓，如果在妊娠晚期使用可能引起新生儿癫痫。硝苯地平建议妊娠中晚期使用。 | 是 | 是 |
地高辛 | C | 低出生体重 | 是 | 是 |
普罗帕酮 | C | 可能安全 | 是 | 是 |
胺碘酮 | D | 先天性甲状腺肿、甲状腺疾病（甲状腺功能减退），QT延长、神经发育异常和早产。 三线用药，仅在其他抗心律失常药失效后才考虑使用。 | 是 | 是 |
α-甲基多巴 | B/C | 安全，但目前不算常用，可能不如现在有效使用b-阻滞剂或CCB。优点不需要任何孕期剂量调整。分娩后不宜选用、增加产后抑郁。 | 是 | 是 |
肾上腺素药物 | C | 可能导致子宫血管收缩和胎儿缺氧。也用于过敏反应和严重哮喘。 | 是 | 未知 |
利尿剂 | C（依普利酮B） | 羊水过少，胎儿电解质异常。 孕早期。 螺内酯具有抗雄激素（女性化）作用。 | 是 | 是，利尿剂抑制泌乳。螺内酯和依普利酮使用期间不建议哺乳。 |
米力农 | C | 怀孕期间吸收增加。 | / | / |
硝酸甘油 | C | / | / | |
硝普钠 | C | 胎儿氰化物和硫氰酸盐中毒。 | 是 | 是 |
ACEI/ARB | X | 羊水过少，宫内生长受限，胎儿肾功能下降，肺发育不良和骨骼畸形。 | 是 | 是，卡托普利、贝那普利和依那普利可用于产后，需密切关注儿童体重随访。 |
他汀 | X | 在怀孕期间要避免服用他汀类药物。 | 是 | / |
胆甾胺树脂 | C | 较为安全，可能会影响胎儿脂溶性维生素的吸收。 | / | 否，可用于哺乳期，但可能会干扰母亲维生素水平。 |
吉非罗齐、非诺贝特 | C | 可能致畸，不推荐使用 | 是 | 未知 |
华法林 | X | 穿过胎盘，妊娠早期有胚胎病的风险（肢体发育不全），中枢神经系统异常。孕早期（6周内）华法林>5mg的应考虑更换为肝素或低分子肝素。 | 是 | 很少，可监护婴儿有无淤青 |
肝素 | C（依诺肝素B） | 肝素诱导血小板减少症（肝素>低分子肝素），骨质疏松症。 | 否 | / |
磺达肝素 | B | 肝素诱导血小板减少症或肝素过敏的患者可以使用. | 是 | 未知 |
氯吡格雷 | B | 可用于怀孕，尽可能短的持续时间。 | / | / |
阿司匹林 | / | 75~100毫克，通常用于预防子痫前期。 | 是 | 是 |
阿替普酶、链激酶 | C | 孕期和围产期的相对禁忌症。 | 少量 | / |
前列腺素类 | 曲前列环素（B） | / | / | / |
磷酸二酯酶5抑制剂（西地那非、他达拉非） | B | 数据有限。 | / | 是 |
内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦） | X | 与包括下颌在内的出生缺陷有关畸形和心脏缺陷。 | 未知 | / |
回到本文的tittle，妊娠期女性降压药该如何选择？需要严格避免的是ACEI/ARB，其他类的降压药可以在医生的指导下选用。
此外，由以上表格可以看出：
妊娠期女性应该严格避免的心血管类药物有：ACEI/ARB、内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦）、华法林、他汀类降脂药。
对于妊娠、哺乳期这类特殊人群，母亲和孩子的安全同等重要！在妊娠、哺乳患者用药管理上，医疗工作者应从专业角度给出适合的建议。
主要参考资料：
Halpern, Dan G, Weinberg, Catherine R, Pinnelas, Rebecca,等. Use of Medication for CardiovascularDisease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review[J]. Journal of theAmerican College of Cardiology, 2019, 73(4):457-476.
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来源：哆啦问药
编辑：炼药超人小绵羊
校对：大神药化
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