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作者:天津大学泰达医院 李青
你好医生,在四个月之内我的肾小球滤过率从108降到80,肌酐一直在80和100之间浮动,左肾有4mm结石,隐血1+,酸碱为5,其他功能都正常,请问这是肾衰竭吗?
他的肾小球滤过率下降了12ml/min,CKD分期也从1期降到了2期,这也是让他紧张的原因。
不过,从他提供的检查单来看,他的尿检、肾功能、肾脏彩超检查基本正常,没有慢性肾脏病(CKD)的证据,基本排除CKD,慢性肾衰竭更无从谈起,图1~5。
图1
图2
图3
图4
图5
从肾内科医生角度看,他的肾功能没有问题,可为什么肾小球滤过率如此变化呢?
我先说说肾功能、血肌酐和肾小球滤过率。
肾脏具有排泄和内分泌功能,对维持人体正常的血压、水、电解质、酸碱平衡以及造血、钙磷代谢等功能都发挥着重要作用。
可如此多的功能,用什么指标去评判肾功能的好坏呢?观察发现,血肌酐无疑是衡量肾功能比较客观而且最常用的指标。
肌酐是人体的代谢废物,确切地说,是肌肉的代谢产物,一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。
内源性肌酐来自人体自身肌肉的新陈代谢,而外源性肌酐来自肉类食物在体内的代谢。一般来说,人体自身肌肉的代谢是稳定的,如果饮食习惯变化不大,肉类食物的摄入量也稳定,那血肌酐的生成是相对恒定的。
肾脏是肌酐的主要排泄器官,肌酐的分子量小,由肾小球滤过后经肾小管排出体外,肾小管基本上不会吸收,也不再分泌。
由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的,排泄途径也是相对单一的,影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力,也就是通俗说的肾功能。血肌酐升高,就意味着肾小球的滤过能力下降,也就是说,肾功能下降了。
但是,血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响,其实并不能真正反映肾功能水平。
比如说,一个老年人,肌肉萎缩,代谢减慢,饭量也下降,每天肌酐的产生量并不多,即使肾功能明显下降了,血肌酐值都不会太高。
所以说,老年人血肌酐正常,并不等于肾功能正常;老年人血肌酐轻度升高,很可能肾功能已经很差。
经过长期实践,肾内科专业根据血肌酐水平,并结合患者的性别、年龄、体重等因素,综合在一起来计算肾功能,称估算肾小球滤过率(eGFR)。相对血肌酐值,eGFR更能客观地反映肾功能。
而且根据eGFR水平,还能对慢性肾脏病进行分期:
1期:GFR>90ml/min(肾功能正常);
2期:GFR 60-89ml/min;
3a期:GFR 45-59ml/min;
3b期:GFR 30-44ml/min;
4期:GFR 15-29ml/min;
5期:GFR <15ml/min(或已经透析者)
但是,目前存在着一些实际问题,那就是肾小球滤过率的计算公式不统一,血肌酐的测定方法和标准值也不统一,所以即使肾功能并没有变化,但不同的医院测定的肾小球滤过率总在变,这也是许多患者的疑惑所在。
那问题出在哪里呢?
一、血肌酐检验的标准值不统一
常用的检验指标,比如血红蛋白、血糖、血脂、肝功能、心功能(BNP)等,我国都有统一的标准值,甚至血尿酸的标准都是比较统一的,而肾功能的主要指标血肌酐却没有统一的标准值。
血肌酐的检测方法有碱性苦味酸法(Jaffe法)、酶法、毛细管电泳法、拉曼散射法等,目前最常用的是Jaffe法和酶法。
然而不同医院使用这两种方法检测的血肌酐正常范围并不一致,甚至同一家医院不同的机器给出的标准值也不一样。
有些机构认为男女正常值不同,如女性低于88 μmoI/L,男性低于104、106 μmoI/L,而有些机构认为无论男女均低于97、112、133、140 μmoI/L,这就给临床病情分析和诊断造成困惑。
2015年,国家卫生部层面曾试图统一血肌酐的检验标准,可是不少地方卫生部门和专家,在理论层面有不同的意见,最终仍是不统一。
所以血肌酐是否正常一定参考化验单给出的标准值提示。文章开头这位患者两次检查血肌酐的标准值就是不一样的。不是他的肾功能不稳定,而是我们的检测方法还不完善。
二、估算肾小球滤过率的公式不统一
目前常见的肾小球滤过率计算公式有:
1
1973年发明,通过对249例成年男性的研究而得出的预测公式。
●优点:
可反映不同性别、年龄、体重患者的情况,不用收集尿液。公式简单,应用广泛,临床实用性强。
●缺点:
计算结果与实际GFR的偏离度较大,在CKD 各期普遍低估GFR真实值。
2
全称为肾脏病饮食改良研究公式(the Modification of Diet in Renal Disease equation, MDRD公式),1999 年发明,使用的是1628名GFR在5~90 ml/min的CKD 患者的数据,根据体表面积进行校正得出GFR,比C-G方程更准确。
●优点:
美国K/DOQI工作组表明,MDRD方程用于估计西方人群GFR比CG方程更准确,比留取24小时尿测定肌酐清除率更方便,因此推荐临床工作中使用MDRD方程替代C-G。
●缺点:
在正常人、糖尿病肾病患者、血肌酐正常的慢性肾脏病人群,方程的准确性较差。
我国学者的研究证实,MDRD方程在评价我国慢性肾脏病人群的GFR时,可能过高或过低估计GFR真实值。
3
2000年,MDRD研究小组将MDRD方程进行了简化,称为简化MDRD方程。使方程中仅包含性别、年龄、血肌酐3个变量。
●优点:
操作简便,费用低廉,相关参数的数据获得相对容易,GFR的计算也可由计算机轻松完成,重复性好,临床易于应用。对临床CKD患者肾功能的准确评估、定期随诊GFR变化及大规模的人群筛查方面都具有很高的实用价值。
●缺点:
对中国人群GFR评估有偏差,CKD l期人群低估了GFR,在CKD 4~5期时则出现高估情况。
4
改良MDRD方程是中国学者马迎春等在简化MDRD方程的基础上根据中国人的特点设计的计算公式,明显提高了方程用于中国人时的精确度、准确度,减少了偏差。
5
全称为慢性肾脏病流行病学协作公式(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation, CKD-EPI公式)。
CKD-EPI方程出现于2009 年,使用血清肌酐值、年龄、性别和种族来估测GFR。后来,随着不断地研究,胱抑素C也可以作为参数。
国外研究发现:
CKD-EPI公式具有更好的精确度及准确性。
而国内的学者研究发现:
CKD-EPI公式与GFR有较好的相关性,但存在一定的偏差,尤其在肾功能异常患者中有过高估计GFR的倾向。
再简单的公式,对临床医生都是繁杂的,虽然临床医生都是通过手机或者电脑软件计算eGFR,但目前许多医学计算软件只是提供两个公式:C-G和简化MDRD公式,限制了我们的使用。
不同的计算公式,得出的结果肯定是不一样的,关键是,我们用哪个公式去计算?
三、新指南在统一估算肾小球滤过率
最新发布的几个指南,比如《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》、《2021KDIGO肾小球肾炎临床建议》、《英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)慢性肾脏病评估和管理指南》,都明确推荐,18岁以上成人采用酶法检测血肌酐,用CKD-EPI公式计算eGFR,如果用该公式计算的eGFR<60 ml/min可称为肾小球滤过率下降。
当然,用肾功能显像(ECT)测得的肾小球滤过率被认为是判定肾功能的金标准,而且还能分别测量左右两肾的肾功能。
但机器昂贵,费用较高,基层医院很难开展,普及性差。
来源:李青科普
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