治疗

 （一）目的

缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。强调个体化的综合治疗。

（二）器质性便秘

主要针对病因治疗，也可临时选用泻药以缓解便秘的症状，但应避免长期使用刺激性泻药。

（三）功能性便秘

1．基础治疗：

（1）调整生活方式：合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。

①膳食：增加纤维素（25~35 g/d）和水分（1.5~2.0 L/d）的摄入。

②适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。

③排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2 h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（<10 min/次）。

（2）认知疗法：慢性便秘的危险因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神心理因素等。加强患者的自身认知，对慢性便秘的治疗有重要帮助。

2．药物治疗：

便秘经过4~8周的基础治疗无效，可酌情选用相应药物治疗，选择通便药物时应考虑循证医学证据。

便秘药物可根据病情轻重及便秘不同的类型进行选择。如轻中度便秘患者，可选用容积性或渗透性泻药，必要时联合使用；重度便秘患者，在容积性和渗透性药物无效时，可联合选用促动力药或促分泌药；慢传输型便秘，表现大便次数减少、缺乏便意，可选用容积性、渗透性、促动力泻药，必要时可联合用药；排便障碍型便秘，主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感，生物反馈疗法是此型的主要措施，也可适当使用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易激综合征，注重心理治疗，可选用渗透性泻药。便秘常用药物分类、特点见表2(点击文末“阅读原文”)。

便秘的常用治疗药物有：

（1）聚乙二醇4000散：适用于成人及≥8岁儿童便秘的症状治疗。口服：10 g/次、1~2次/d，或20 g/次，顿服，将此药溶于一杯水中后服用。可用于糖尿病或需要无糖饮食的患者。

注意事项：大剂量用药可能会出现腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反应，停药24~48 h即可消失，随后可减少剂量继续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病患者、未诊断明确的腹痛症状、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。

（2）乳果糖口服溶液：主要用于慢性或习惯性便秘。乳果糖除了具有渗透性泻剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调节肠道菌群的平衡起到治疗作用。同时在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。

注意事项：治疗的起始几天可能会出现腹胀，通常继续治疗可消失，当使用剂量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻，患者可能出现电解质紊乱，需注意减量应用。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同时使用需谨慎。

（3）比沙可啶肠溶片：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。口服，整片吞服。6岁以上儿童1片/次，成人1~2片/次、1次/d。

注意事项：必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2 h不服牛奶或抗酸药。偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消失。长期服用可导致结肠黑变病，因此建议短期、间断服用。禁用于<6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病患者。

（4）利那洛肽：是14个氨基酸组成的多肽，可激活肠上皮细胞的鸟苷酸环化酶-C受体。主要用于便秘型肠易激综合征的治疗。利那洛肽可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。由于本药在胃肠道中代谢，极少吸收入血，安全性较好。成人口服剂量290 μg/次、1次/d，至少餐前30 min服用。不建议18岁以下儿童应用。

（5）琥珀酸普芦卡必利片：用于治疗成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状。口服，可在一天中任何时间服用，餐前餐后均可。成人2 mg/次、1次/d。老年患者（>65岁）起始剂量为1 mg/次、1次/d，如有需要，可增加至2 mg/次、1次/d。

注意事项：一般每日剂量不超过2 mg，超过剂量可能不会增加疗效。治疗4周后无效者，应该重新进行评估。禁用于对本品过敏者、透析患者、有严重肠道疾病者或近期接受肠道手术者。在使用之前，应排除继发性原因导致的便秘，并确定患者在至少6个月时间内使用轻泻剂（包括容积性、渗透性、刺激性泻剂）而无法达到充分缓解。

（6）益生菌及益生元：慢性便秘患者存在肠道微生态失衡。补充含双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等益生菌制剂，尤其是双歧杆菌四联活菌、枯草杆菌二联活菌等复活制剂，可通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复改善便秘症状。目前推荐其作为慢性便秘的长期辅助用药。

益生元是一类不被吸收，但可促进肠道优势菌生长的寡糖类物质。以乳果糖为代表，其一方面可作为渗透性泻剂治疗便秘，同时又作为益生元促进肠道优势菌的生长，通过双重机制治疗便秘。

（7）开塞露：用于小儿、老年体弱便秘者的治疗。用法：将容器顶端刺破或剪开，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人1支/次，儿童0.5支/次。

注意事项：刺破或剪开后的注药导管开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠。对此药物过敏者禁用，过敏体质者慎用，应放在儿童不能接触的地方，儿童必须在成人监护下使用。

3．中医中药：

中医的辨证施治有可能对便秘的症状有所改善，既往报道中中成药制剂、汤剂等中药以及手法按摩、推拿等可以改善便秘的症状，但缺乏疗效的评估，仍需有进一步的循证医学证据支持。

4．精神心理治疗：

对于伴有明显的抑郁、焦虑障碍和睡眠障碍的患者，需要进行精神心理治疗，包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗。严重者可予抗抑郁、焦虑药物治疗和/或转至精神心理科接受专科治疗。尽量避免选用多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。

除此之外，盆底肌功能障碍所致便秘，可进行生物反馈治疗。如考虑手术，应严格掌握手术适应证，术前应全面评估患者肠道功能及形态学异常。

（四）特殊人群的便秘治疗

1．老年人：

老年人便秘主要与缺乏运动、因病服用相关药物有关，治疗主要为改变生活方式、尽量停用致便秘的药物。容积性、渗透性泻药为首选，严重者可短期适量应用刺激性泻药。

2．妊娠妇女：

以适当运动、多饮水、增加膳食纤维为主要治疗措施，可选用安全性好的乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药。比沙可啶少见致畸的报道，但会引起肠痉挛。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。

3．儿童：

基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练，对于粪便嵌塞者，可选用开塞露或温生理盐水灌肠。乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药证实有效，安全性好。

4．糖尿病患者：

便秘是糖尿病患者最常见的消化道症状，可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。

5．终末期患者：

终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻药极为重要，推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或灌肠药。

疾病管理

（一）评估有无便秘相关的诱因或危险因素

居民的性别、年龄、饮食（是否存在低纤维素食物、水分摄入不足）、生活习惯（是否生活节奏加快）、工作规律（工作环境是否改变）、精神情绪如何（如抑郁、焦虑等），从事何种职业；有无报警征象；有无铅接触史；有无使用泻药、吗啡、神经阻滞剂等药物史；既往是否有糖尿病、垂体功能减退症、甲状腺功能减退症、结直肠、肛门部位疾病等病史。

（二）评估便秘严重程度明确是否需要转诊

便秘是否影响日常生活，短期干预后是否可恢复，如干预无效或严重影响生活，应及时转诊；如患者有报警征象或明确器质性疾病导致，无法处理时，也应及时转诊。

（三）评估干预相关问题

评估患者当前接受干预的依从性，重点了解患者自身是否有接受治疗的心理准备、家庭支持如何、经济状态等，明确可能影响患者连续性干预的因素。根据患者的具体情况，为患者制定个性化的便秘防治计划，主动了解患者实施情况，并定期跟踪随访。

分级预防及健康教育

（一）预防

1．一级预防：

功能性便秘的病因主要与饮食、生活习惯、精神心理及滥用药物等因素相关，一级预防主要是针对以上因素，采取相关措施，在源头上预防疾病的发生。主要措施如下：

（1）养成定时排便的习惯，睡醒和餐后结肠动作电位增强，能将粪便向结肠远端推进，是便意最强烈的时候，故晨起和餐后最容易将粪便排出体外。

（2）每天摄入1.5~2.0 L的水，坚持适当的锻炼，合理安排工作和生活，避免久坐不动。

（3）多进食高纤维含量的食物，避免进食过少或食品过于精细，导致对结肠刺激减弱。

（4）积极治疗原发疾病，避免便秘的发生。

（5）当外出旅行、生活节奏发生变化时，不要压制自身的便意，一有便意时，应及时如厕。

（6）出现负面情绪时，及时调整心理状态，严重时可咨询心理或精神疾病相关专家。

（7）避免滥用药物，尤其避免滥用与便秘相关的药物，用药应咨询医生。

2．二级预防：

主要指对便秘能早发现、早诊断、早治疗。全科医生应仔细询问有无致便秘的危险因素及目前是否有便秘的症状（筛查），如有相应的危险因素者，应进行相关的健康教育，如有便秘症状，及早进行干预。

3．三级预防：

对功能性便秘患者，对症治疗的同时，需要长期的随访评估，防止转化为慢性便秘，可隔2~4周进行经验评估，如治疗无效，应积极查明病因，甚至转诊；器质性疾病导致的便秘，需防止因便秘加重病情，评估时间因病因及病情严重程度不同而有差异，如急性心肌梗死患者不稳定期，每天均需关注患者大便情况。

（二）健康教育

1．便秘的危险因素和危害：

告知居民便秘相关的危险因素，包括便秘的病因、诱发因素，尤其对于高危人群，如女性、老年人、体重偏低者、文化程度低者、人口密集区居住者、滥用泻药者。并且将便秘可能造成的危害向居民告知，有利于提高居民对便秘防治的依从性。

2．便秘的自我预防技巧：

应从饮食、生活习惯、心理等方面向居民宣教预防便秘的技巧，见一级预防的主要措施。

3．病情的自我监测与管理：

教会患者识别便秘的诊断，区分便秘症状轻、中、重三种不同的程度，告知患者便秘治疗的基本原则、药物的选择方法、药物的不良反应，以提升患者自我管理的能力，避免滥用药物，让患者知道何时该寻求全科医生的帮助，配合全科医生的管理。

文章节选自《慢性便秘基层诊疗指南（实践版·2019）》