作者：徐启桓教授  中山大学附属第三医院

       全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者多达3．6亿，我国占1．2亿。慢性感染者中约50％～75％有活跃的病毒复制和肝脏炎症改变，部分慢性肝炎可进展为肝硬化、肝衰竭或原发性肝癌，是主要的疾病死亡因素之一。国内外多数文献对乙肝失代偿肝硬化的抗病毒治疗都提出了必须有HBV的“活动性”复制这一指标，具体说就是HBV DNA载量要高，HBeAg阳性者应≥10⁵拷贝／ml，HBeAg阴性者≥10⁴拷贝／ml，否则不可应用抗病毒药物。为了探讨不同病毒载量失代偿乙肝肝硬化的临床特征和48周的临床转归情况，我们从2006年1月至2008年1月对部分在我院就医的乙肝肝硬化患者进行密切观察，现报道如下。

1 对象与方法 

1．1 病例选择 从2006年1月至2008年1月选取血清定量HBV DNA≥10³拷贝/L的失代偿肝硬化患者143例，年龄20~78岁，平均为(47±11)岁，Child—Pugh评分在5~13分，分级分别是A级53例、B级55例、C级35例，诊断符合2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》的失代偿乙肝肝硬化诊断标准，患者分为低病毒载量(HBV DNA<10⁵拷贝/ml)组46例和高病毒载量(HBV DNA≥10⁵拷贝/ml)组97例。两组患者年龄、肝功能水平及Child-Pugh分级相当，差异无统计学意义。

1．2 治疗方法 两组病例均给予常规对症支持治疗，低病毒载量组21例、高病毒载量组52例。在常规治疗基础上根据患者的经济情况及意愿给予核苷类似物抗病毒治疗。所有患者均签署知情同意书。

1．3 实验室检测 治疗过程中3—6个月检测肝功能、肾功能、血常规、血清HBV DNA定量、乙肝两对半、B超等。肝、肾功能采用美国Beckman全自动生化仪及其配套试剂检测，HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc采用美国Abbott公司第二代试剂微粒子酶联免疫法(MEIA)检测，HBV DNA定量采用核酸荧光定量聚合酶链反应(PCR)检测，试剂由广州达安基因诊断中心提供，敏感度为500拷贝／ml。随访时间48周。

1．4 统计学方法 用SPSS 16．0软件进行分析，率的比较采用χ²检验，计数资料采用t检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 患者人口学及治疗前基线情况 如表1所示，两组患者在性别、年龄、ALT、ALB、TBil、CHE等方面比较，差异均无统计学意义(P>0．05)，在AST、HBeAg阳性率方面比较，差异均有统计学意义(P<0．05)。

2．2 两组患者钙周肝功能指标变化情况 如表2所示，低病毒载量组与高病毒载量组比较，血清AST、ALT、TBiL、ALB、CHE差异均无统计学意义(P>0．05)。

2．3死亡病例 低病毒载量组死亡1例(2．2％)，病毒载量组死亡2例(2．1％)，两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。

2．4 原发性肝癌发生情况 低病毒载量组2例(4．3％)发生原发性肝癌，高病毒载量组2例(2．1％)发生肝癌，两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。

2．5 肝硬化其他并发症的发生情况 低病毒载量组8例(17．4％)发生自发性腹膜炎，高病毒载量组1例(1．03％)发生自发性腹膜炎，两组比较差异有统计学意义(P<0．001)。低病毒载量组6例(13．04％)消化道出血，高病毒载量组7例(7．22％)消化道出血，两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。

3 讨论

       研究表明，血清和肝组织中的HBV DNA水平不呈直线相关，不能通过患者血清HBV DNA水平来推测肝组织中的HBV DNA水平。而且目前并不清楚与进展性肝病相关的HBV DNA临界值究竟是多少。低水平的HBV DNA也可能存在进展性的肝病。李红艺等报道乙肝肝硬化患者的血清HBV DNA和肝硬化的程度及血清透明质酸水平无显著相关性。目前低水平HBV DNA的临床意义还不能确定。国内近有报道，HBV感染者前C区发生A1896变异(HBeAg阴性)时，病情越重，其HBV DNA水平越低。贾继东等研究认为前C区变异时，血清HBV DNA水平与肝组织学变化无关，而肝硬化患者HBV发生前C区变异(HBeAg阴性)者比较多见。

       本研究证实，在失代偿乙肝肝硬化患者中，低病毒载量组HBeAg阳性率显著高于高病毒载量组。两组48周肝功能各项指标差异均无统计学意义，死亡率相近，而低病毒载量组原发性肝癌、自发性腹膜炎及消化道出血等均高于高病毒载量组。与文献报道的HBV DNA水平较高者发生肝硬化和肝癌的危险性较高不一致。原因可能是与高病毒载量失代偿肝硬化相比，低病毒载量失代偿肝硬化一般病程较长，HBeAg阴性者多见，虽然血清HBV DNA下降，但病毒仍继续复制，常有严重肝组织炎症坏死和明显的肝纤维化，病情自发减轻较为少见，是病情反复，病变累积的结果。提示低病毒载量乙肝肝硬化也应当重视早期治疗，特别是在早期肝硬化阶段和出现失代偿倾向时及时阻断疾病进展，对失代偿期肝硬化患者用抗病毒药物不必受HBV DNA水平的限制，影响其预后的因素还需进一步研究。