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髂动脉支架置入术后为何左大腿疼到不能走路?

2022-01-19作者:论坛报木易资讯
感染非原创


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病例简介


1. 患者:男性,78岁,杭州人,于2020-11-03入院。

2. 主诉:血管支架植入术后3年余,左大腿疼痛 11月。

3. 现病史

2017年5月因体检发现“右髂总动脉瘤”于当地医院行腹主动脉髂动脉支架置入术,置入支架 4 枚。

2019年12月3日无明显诱因下出现左大腿根部剧烈疼痛,不能行走,无发热、无头痛头晕、无心慌胸闷、无腹痛腹胀腹泻、无腰背部疼痛、无尿频尿急,未至医院就诊。

2020年4月出现右腰背部肿胀,5月11日至外院治疗,先后予以头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋辛抗感染治疗(具体剂量和用药频次不详)。行 B 超定位下左下腹部穿刺并留置引流管,共计引流出约 350 ml黄色清亮液体。住院期间多次送引流液细菌、结核培养均为阴性。5月20日停头孢哌酮/舒巴坦。5月27日查腹部CT:腹主动脉瘤术后改变;右侧腹壁(髂骨上部)包裹性积液较前稍缩小。双侧腰大肌、髂腰肌内囊性病灶,较前明显缩小。6月11日出院。出院后患者腰背部红肿再次逐渐加重,无发热。


9月17日再次入院治疗,9月18日右腰背部行“超声引导下经皮置管腰大肌脓肿引流术”,抽出黄色脓性液体,涂片可见白细胞及少量阴性杆菌, 细菌培养及结核培养均为阴性。


9月18日起予以头孢哌酮/舒巴坦 2.0 g ivgtt q12h 抗感染治疗,9月21日出现红肿部位局部破溃,9月22日在全麻下行右腰背部脓肿清创引流,留置引流管,并加用左氧氟沙星 0.5 g ivgtt qd治疗。9月28日在超声引导下对左侧腰背部脓肿行经皮置管引流。病程中多次送引流液细菌及结核培养,均无阳性结果回报。10月2日患者夜间出现寒战、高热,T40℃,急查血常规:白细胞 1.99×10^9/L,N% 74.4%,血红蛋白 93 g/L,血小板 93×10^9/L,调整治疗方案为:美罗培南 1.0 g ivgtt q8h 联合利奈唑胺 600 mg ivgtt q12h,并予以升白治疗,后患者体温逐渐复常。10月7日因患者出现皮疹停美罗培南。10月16日复查血常规:白细胞 2.23×10^9/L,N% 64.1%,血红蛋白 113g/L,血小板 88*10^9/L,停利奈唑胺,调整抗感染治疗方案为:头孢哌酮/舒巴坦 2.0 g ivgtt q12h 联合磷霉素 4.0 g ivgtt q8h。10月22日外送全血病原微生物高通量基因检测报告:贝纳特柯克斯体(序列数 11);人类疱疹病毒 4 型(EBV)(序列数 17)。10月27日复查血常规:白细胞 2.58×10^9/L,N% 57.8%,血红蛋白 93 g/L。经治疗后,患者右侧腰背部切口仍愈合不佳,每日有少量脓液渗出,予以换药。为求进一步诊治到华山医院就诊,2020年11月3日收入我科。


患病以来患者精神好,胃纳可,失眠,大小便正常,无体重明显下降。


4.既往史

2012年3月曾因“结肠癌”行“结肠癌根治术”,术后化疗 8 次。

流行病学史、个人史、婚育史、家族史:无特殊。  

入院查体和诊断

1. 体格检查

神清,精神可。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛。右腰部可见一长度约 6 cm 切口,切口未愈合,有少许分泌物渗出。双下肢无浮肿。


2.病例特点

1)老年男性,既往有结肠肿瘤及化疗病史。

2)动脉瘤血管支架置入术后,反复髂腰部胀痛11月,病程中有发热,影像学提示支架置入处血管周围、双侧腰大肌包裹性积液,多次行血培养、脓液培养阴性。血NGS:贝纳特柯克斯体,(序列数 11);EBV(序列数 17)。

3)经右侧腰部切开引流及广谱抗菌药物治疗后切口不愈合并有渗液。


3.初步诊断

1)腰大肌脓肿

2)髂动脉瘤术后

3)结肠肿瘤术后、化疗后


4.入院检查

  • 血常规:WBC 2.67×10^9/L,N47%,HB 109 g/L,PLT 157×10^9/L。

  • PCT:0.1 ng/ml↑,CRP:11.60 mg/L↑,血沉:47 mm/h↑,铁蛋白:414 ng/ml↑

  • 肝功能:ALT 60 U/L,AST 43 U/L

  • 血结核感染 T 细胞检测:阴性

  • 血乳胶凝集试验、G试验、GM试验:阴性

  • 肿瘤标志物、甲状腺功能:正常

  • 血培养:阴性

  • 腰部创口分泌物化验:微浑,微黄色,白细胞1510×10^6/L,多核细胞88 %,红细胞2140 ×10^6/L,潘氏试验1+ ,蛋白 45 g/L

  • 腹部CT增强(如下图1):腹主动脉及双侧髂总动脉瘤支架术后?右侧腰大肌外后方包裹状略低密度影、延及右侧腰背部皮下软组织:局部脓肿?左侧腰大肌包裹状略低密度影、延及左侧盆壁及左腹股沟髋关节前内侧区域,局部脓肿?     

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 图1  腹部CT增强

诊治经过



患者入院时,首先需要考虑一个问题,经外院长疗程、“广覆盖”抗感染治疗,疗效欠佳,会是什么原因呢?我们从诊断开始一一分析:

① 会不会是非感染性疾病?

患者血管支架植入状态,病程中曾出现发热,炎症指标升高,影像学提示脓肿形成,曾引流出脓液,考虑感染可能性大。但也不能忽略其他疾病,这尤其需要考虑肿瘤性疾病。对于本例患者而言,既往的直肠癌控制良好,多次行脓液涂片未见肿瘤细胞,查肿瘤标志物正常,影像学未见肿瘤表现,考虑肿瘤性疾病依据不足。此外,一些结缔组织病,例如血管炎,有可能累及主动脉。但是血管炎性疾病主要累及血管壁,不会累及周围组织以至于形成腰大肌脓肿。因此,结缔组织病也暂时不考虑。


② 有哪些病原体不能被外院的抗感染治疗方案覆盖?

病程中,患者曾先后接受头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、利奈唑胺等抗感染治疗。没有能够被顾及的病原体主要有耐药的革兰阳性菌,例如VRE;碳青霉烯耐药的G-菌;以及一些特殊病原体,如分枝杆菌、诺卡菌、布鲁氏菌等。

回顾病史,患者2017年置入支架,2019年出现右下肢疼痛及后续的发热,目前考虑主血管支架置入后感染,可视作广义上的迟发人工瓣膜心内膜炎(术后12月及以后发病的)。这些感染往往病原体更接近于自身瓣膜性心内膜炎,常见病原体有链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌,而耐药菌感染的机会相对较少。然而,患者一直血培养阴性,上述几种细菌感染在美罗培南和利奈唑胺治疗下,都应取得一定好转。因此,我们需要着重考虑特殊病原体,例如著名的导致“血培养阴性感染性心内膜炎”的HACEK菌群:嗜血杆菌属(Haemophilus),放线杆菌(Actinobacillus,现更名为Aggregatibacter),心杆菌属(Cardiobacterium),艾肯菌属(Eikenella),金杆菌属(Kingella);以及贝纳氏柯克斯体、巴尔通体属、布鲁氏菌、鹦鹉热衣原体、李斯特菌属等。


③ 抗菌药物剂量和用法是否正确?

外院曾予患者头孢哌酮/舒巴坦2 g ivgtt q12h抗感染,不排除药物剂量不足可能;但是该患者曾足量应用美罗培南,因此,常见G-菌致病的可能性不大。


④ 抗菌药物组织浓度如何?

患者虽然为腰大肌深部脓肿,但利奈唑胺和美罗培南均有较好的组织分布浓度,故抗菌药物组织浓度不足导致的治疗失败可能性也不大。


⑤ 引流不充分?

外院曾予穿刺引流及脓肿切开引流,但入院查影像学仍可见较大范围脓液聚集,患者发热不排除引流不充分可能。


因此,患者血管支架置入状态,腰大肌脓肿诊断明确。目前治疗疗效不佳考虑系此前治疗方案不能覆盖的耐药菌或少见病原体感染。


考虑到置入物相关感染甲氧西林耐药葡萄球菌为常见病原体,我们暂时以万古霉素 0.5g ivgtt q8h联合磷霉素 6.0 g ivgtt q12h 抗感染治疗。同时在超声引导下行左侧腰大肌脓肿穿刺,抽出淡红色液体共约20 ml,完善分泌物化验:微浑,微黄色,白细胞1510×10^6/L,多核细胞88 %,红细胞2140 ×10^6/L,潘氏试验1+,蛋白 45 g/L;宏基因组测序结果回报见伯氏考克斯体(序列数 220,相对丰度 5.54%),细菌培养为阴性;病理示较多中性粒细胞(脓液)。回顾病史,该患者外院行外周血检出贝纳氏柯克斯体(序列数 11),但外院并未针对其进行治疗。本次入院后行病灶脓液测序仍是相同病原体且序列数多达220条,且其为血培养阴性的感染性心内膜炎的病原体质疑,因此,我们考虑本病例乃贝纳氏柯克斯体导致动脉内膜炎、腰大肌脓肿。11月13日停万古霉素,换用多西环素 0.1 g ivgtt q12h,此后患者体温渐平,住院期间未再出现发热,左下肢疼痛无明显加重;通过每日规律换药,患者原长期不愈伤口逐渐结痂、愈合。


11月17日请外院普外科教授会诊,建议介入科在 CT 引导下穿刺引流;如局部感染及积聚较前控制,建议血管外科处理。12月2日请介入科会诊,认为局部穿刺引流风险大。与家属及患者充分沟通后,决定继续暂缓穿刺引流,继续目前抗感染治疗。12月10日复查超声提示腰大肌脓肿较前未明显进展,12月14日出院,出院后口服多西环素0.1 g bid。


出院诊断:

1)腰大肌脓肿(贝纳氏科克斯体感染)

2)髂动脉瘤(支架植入术后感染)

3)结肠肿瘤(术后、化疗后)

随访


经过半年治疗,患者于2021年4月22日来我科门诊随访,复查腹部CT增强(如图2):腹主动脉及双侧髂总动脉瘤支架术后改变,右侧腰大肌内侧条形软组织密度影,较前(2020-11-06)明显好转。由于近2月来患者影像学稳定,病灶未进一步缩小,故停多西环素。患者此后随访影像学检查至今,无复发征象。 


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图2  腹部CT增强

病例小结

1.复盘本病例,患者外院住院期间血mNGS曾检测出贝那科克斯体,但当时未予重视。此后在常规的抗感染治疗方案疗效不佳时,应当及时复盘并识别出责任病原体。


2.对于多次培养阴性的动脉内膜炎、脓肿,可借助新的分子生物学检测技术协助诊断。


3.贝纳氏科克斯体感染可以导致动脉瘤,同样也是PVE的不可忽视的病原体。对于本例患者,我们不得不思考,究竟是贝纳氏科克斯体慢性感染引起髂动脉瘤,随后置入血管内支架,科克斯体附着于支架附近引起支架周围腰大肌脓肿?还是髂动脉瘤发生在前,然后置入血管内支架,发生贝纳氏科克斯体支架周围感染?目前我们考虑前者的可能性更大。但无论哪一种情况,都是需坚持长疗程的抗感染治疗,必要时需要考虑血管或者介入科介入取出支架,才能更好地杜绝感染持续及复发导致的不良预后。


杨帆教授点评

贝纳氏柯克斯体是感染性心内膜炎(包括血管内膜炎)的少见病原体之一,在过去缺乏检测手段时,我们常常是久仰其名却难以证实。mNGS手段提高了这类少见病原体的检出机会,但很遗憾外院医生在检出贝纳氏柯克斯体后却忽略了其临床意义,延迟了正确诊治的时间。因此,在检测手段进步情况下,临床医生了解特定微生物在不同部位的临床意义非常重要。


鉴于外院检测到贝纳氏柯克斯体序列数少,且贝纳氏柯克斯体感染需要长疗程,我们在患者病情稳定情况下先进行了脓液mNGS复测,再次检测到贝纳氏柯克斯体且序列数更高,随后方改予多西环素治疗,这样不仅增加了病原学诊断可靠性,也有利于坚定治疗决心、保证足疗程。


延伸阅读

贝纳氏柯克斯体(Coxiella burnetii)

1935年,澳大利亚昆士兰的一屠宰场工人中暴发一种病因不明的疾病,该疾病的特点是持续两周的高热,通常出现肺部和流感样并发症,刚开始被称为“屠宰场热”,在当时也称为 Q 热(Query fever),后来才证明其病原体为贝纳氏柯克斯体(Coxiella burnetii)。


农场、屠宰场或病原体实验室工作人员接触贝纳氏柯克斯体的风险增加。一般来说我们认为贝纳氏柯克斯体是一种少见病原体。据报道,2000至2012年间,美国共报道了1366例Q热病例。然而,流行病学数据表明,3.1%的美国人对贝纳氏柯克斯体血清学检查阳性。这表明贝纳氏柯克斯体感染的发病率可能由于检测的困难而被严重低估。


贝纳氏柯克斯体感染临床表现形式多样,包括自限性发热、肺炎、心内膜和血管内膜炎、肝炎、骨髓炎、中枢神经系统感染等。妊娠期贝纳氏柯克斯体感染通常无症状,但可导致严重的产科并发症,如胎儿死亡和畸形。贝纳氏柯克斯体急性感染中,自限性发热最常见,患者常常仅有发热和血清学检查特异性抗体阳性,不伴有其他症状,往往在2周内自愈。Q热肺炎可表现为不典型肺炎、快速进展型肺炎和无肺部症状型肺炎三种形式,几乎所有病人都伴有发热,但在影像学确认的患者中,仅28%有咳嗽表现。贝纳氏科克斯体可持续感染引起慢性Q热,成人最常见的表现是血培养阴性的感染性心内膜炎和血管内膜炎,儿童最常见的表现则是骨髓炎。


诊断:确诊有赖于流行病学、临床表现、血清学检查等。在临床高度怀疑、抗体滴度低或阴性的情况下,PCR阳性可能有助于能够早期诊断。


治疗:急性感染的治疗:大部分急性Q热可自愈。多西环素0.1g 每日两次,疗程14天,是目前被公认的急性Q热治疗方案。大环内酯类和氟喹诺酮类亦有效,但研究表明,与红霉素相比,多西环素治疗组症状缓解更快。


慢性感染的治疗:目前公认的方案是多西环素0.1 g bid联合羟氯喹0.2 g tid。UpToDate和热病均推荐两药联合使用至少18个月,Mandell感染病学同样推荐上述两药联方案,治疗NVE至少疗程18个月,PVE疗程至少2年。临床研究显示,多西环素单药方案治疗失败率高于联合方案。柯克斯体在单核/巨噬细胞的酸性空泡中存活和复制,羟氯喹通过碱化酸性空泡,二者联合治疗可产生杀菌作用。对于不能耐受或有禁忌证而无法使用羟氯喹的患者,四环素类联合喹诺酮方案也可作备选。两方案临床结局相近,但四环素联合喹诺酮方案可能需要更长时间的随访以尽早发现复发。有血管内植入物的患者预后更差,这些患者治疗时,应尽可能手术移除植入物。


疗程:疗程尚不能明确。在治疗期间,应每6个月检查贝纳科克斯体抗体。当Ⅰ相IgA抗体滴度<1:50和Ⅰ相IgG抗体滴度<1:200,可停止治疗。停药后应每3个月复查抗体滴度,若抗体滴度升高4倍以上,则应考虑复发。        



郑彩霞  厦门大学附属第一医院感染科,华山医院培元学员

毕颖敏、徐溯  华山医院抗生素研究所

本文转发自华山抗生素所


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