辅助内分泌治疗是降低激素受体阳性乳腺癌患者术后复发风险，改善患者生存预后的重要治疗策略。2019版CSCO BC指南¹对绝经前激素敏感型乳腺癌患者辅助内分泌治疗的临床治疗路径提出了建议和推荐。

主要更新

在绝经前乳腺癌患者的辅助内分泌治疗策略上，对于接受初始治疗的患者，新版指南以OFS+TAM作为I级推荐适应证。同时删除原版指南中“或有辅助化疗指征，但不愿意接受化疗的患者”。

在延长治疗中，对于完成OFS+AI治疗且耐受性良好的患者：“绝经者使用AI治疗“由II级推荐调整为I级推荐”。

OFS联合AI指南推荐级别的更新主要基于SOFT&TEXT^2-3等临床试验数据结果，其8年随访数据表明，OFS联合方案能够改善绝经前患者的DFS，OFS+AI治疗方案的DFS绝对获益提高7%。相比TAM单药，OFS+AI治疗方案的DRFI（8年）获益提高2.8%。

激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗

绝经的定义

绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素的持续性减少。绝经状态的判断依据如下：（满足任意一条即可判断为绝经）

1,双侧卵巢切除术后；

2,年龄≥60岁；

3,年龄＜60岁，自然停经≥12个月，近1年内未接受化疗、TAM、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内；

4,年龄＜60岁正在服用TAM或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平连续两次检测处于绝经后范围内⁴。

治疗推荐

初始治疗推荐

SOFT研究显示，在术后标准辅助治疗的基础上，8年中位随访结果表明使用OFS联合TAM对比TAM单药治疗显著改善绝经前患者的DFS，而OFS+AI联合方案更能使DFS绝对获益提高7%。

SOFT&TEXT联合分析探究了术后辅助治疗都使用OFS的基础上，联合5年TAM或5年AI治疗的疗效对比。结果显示OFS联合AI治疗5年具有重要的获益。通过综合定量分析方法⁵进行深入评估，提示OFS联合AI的获益人群特征为：1.年龄＜35岁；2.淋巴结阳性转移数≥4个；3.组织学3级。

绝经前乳腺癌患者辅助内分泌治疗的注意事项

1,OFS方法包括药物性卵巢功能抑制（GnRHa类药物：戈舍瑞林、亮丙瑞林等）、手术、卵巢放疗。其中卵巢放疗去势不常规推荐。警惕存在药物性卵巢功能抑制不完全的可能性，但不建议在临床使用GnRHa期间常规监测激素水平⁶。

2,目前OFS联合口服内分泌药物的联合治疗总生存获益结果尚且未知，需等待进一步长期随访结果的成熟。

1,OFS联合TAM或AI的治疗过程中，应充分评估可能发生的不良反应及耐受性；应根据二者的不良反应进行选择。

2,对于初始治疗时处于绝经前状态，但2～3年内可能绝经的患者，目前暂无针对这一患者人群的研究。专家组推荐：

对于完成初始治疗已满5年且耐受性良好的患者，符合以下任意条件即可采取延长内分泌治疗的策略：

（1）淋巴结阳性

（2）癌症分期为G3

（3）诊断时年龄小于35岁

（4）Ki-67高

（5）pT2及以上的患者

延长治疗推荐

综合NSABP B-14、ATLAS7、aTTom8等研究的结果， 10年TAM治疗较5年TAM治疗可降低乳腺癌复发率。因此建议完成5年TAM初始治疗后仍未绝经的患者，若需要延长治疗，推荐延长TAM治疗至满10年。

卵巢功能抑制联合口服内分泌药物5年治疗后的患者也存在远期复发的风险，虽然目前缺乏此类患者延长内分泌治疗方案的研究结果，且无随机对照研究比较OFS联合口服内分泌药物5年治疗后的延长治疗方案与TAM治疗10年的方案。但基于现有的延长内分泌治疗获益的证据，指南建议可耐受患者延长内分泌治疗，以降低未来乳腺癌复发风险。 

参考文献：

1,中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2019版.

2,Francis PA, et al. N Engl J Med. 2015;372(5):436-446.

3,Pagan MM, et al. J Clin Oncol. 2016;34(19):2221-2231.

4,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志. 2017;27(9):695-760.

5,Regan MM, et al. J Clin Oncol. 2016;34(19):2221-2231. 

6,江泽飞，等. 中华外科杂志. 2015;53(12):895-900.

7,Davies C, et al. Lancet. 2013;381(9869):805-816.

8,Gray RG, et al. ASCO Annual Meeting Proceedings. 2013. 31(18_suppl):5.

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