建立和维持功能良好的血管通路是进行血液透析（HD）的必要前提。常规血管通路包括上肢血管自体动静脉内瘘（AVF）、动静脉移植物内瘘（AVG）和传统部位（颈内、颈外、锁骨下、股静脉）中心静脉导管（CVC）。血管通路耗竭已成为越来越突出的临床难题。国外资料显示，约5%的HD患者最终死于血管通路耗竭。

血管通路耗竭的主要原因包括通路严重感染或反复血栓，中心静脉狭窄闭塞，动静脉血管资源长期消耗，以及低血压、全身情况差导致无法实施通路维护手术等。由肾科、血管外科和介入科共同组成的血管通路医生团队应联合起来应对此重大挑战。

广大肾科医生应做好透析前慢性肾衰竭患者的管理，适时将患者转诊至血管通路团队，由其为患者建立自体内瘘和人工血管内瘘。建议以2019年肾脏病患者预后质量倡议（KDOQI）《血管通路临床实践指南》和《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》为指导，依据终末期肾病（ESKD）生命计划进行个体化的通路选择，体现以患者为中心的原则。同时透析医生和护理团队应在保障透析充分性的前提下，维护好血压，降低感染风险，不要轻易放弃每一条血管通路，通路发生并发症时应第一时间处理重建，尽可能地避免中心静脉置管，以保护好HD患者的生命线和未来的血管资源。

当常规血管通路因中心静脉通路功能障碍时，应首选腔内治疗使血管再通。近年来，血管内介入技术的发展及相关器材的改进，加之覆膜支架、药涂支架的临床应用，以及锐性开通、逆行反向穿刺、射频导丝等技术的推广，均将使所有血管通路医生获益，能够更好地处理中心静脉狭窄闭塞病变。国内以崔天蕾教授“钝性撞击+锐性开通”和万梓鸣教授“子母鞘辅助”为代表的介入技术的下沉也将极大地提升我国血管通路维护的整体水平。

上肢通路因顽固性锁骨下静脉病变无法维持，且合并头静脉弓或腋静脉病变的患者，可采用锁骨下静脉旁路术，可分为血管外旁路和血管旁路桥接手术。血管外旁路手术是在经皮介入治疗的基础上，利用覆膜支架，跨越锁骨下静脉建立正常血管解剖以外的旁路，将内瘘血液直接引流至中心静脉。血管旁路桥接手术可通过颈外静脉或人工血管搭桥将内瘘血流转流绕过锁骨下静脉，即从腋静脉、头静脉到同侧或对侧颈静脉，从而回流至上腔静脉。对于合并上腔静脉和无名静脉闭塞患者，也可从腋静脉到右心房进行静脉搭桥，血管可选择自体股静脉、大隐静脉、同种异体静脉或人工血管，由于手术风险高和长期通畅率低，仅在无其他血管通路时考虑采用。

适用于上肢血管通路耗竭，但仍具备良好动脉流入道，且中心静脉通畅性可通过腔内治疗恢复的患者。HeRO装置包括移植物血管和镍钛合金流出道两部分，移植物血管与流入动脉吻合，流出导管经颈内静脉插管，尖端放置到右心房中部。HeRO的感染率低于隧道式透析导管，通畅率与AVG相当，年干预次数稍高于AVG，缺点是成本高昂，目前尚未进入国内。

上肢通路耗竭者可选择下肢血管通路作为替代，其中下肢自体或人工血管内瘘的并发症发生率更低、通路存活率更高，明显优于股静脉隧道式带袖套透析导管（TCC）。下肢自体内瘘（LE-AVF）的类型包括股静脉转位内瘘、股（股浅）动脉-大隐静脉环形转位内瘘和胫后动脉-大隐静脉内瘘。其中股静脉转位内瘘具有较高的长期通畅率。下肢移植物内瘘（LE-AVG）包括大腿上部（股动脉一股静脉）和大腿中部（股浅动脉一股浅静脉）AVG，其中大腿中部袢形AVG因距离腹股沟较远，感染风险大大降低，并且保留了近端血管便于通路维护和置管可作为首选。下肢血管通路的主要并发症包括下肢缺血、感染、血栓形成等。

对于自体及移植物内瘘经腔内治疗仍无法挽救，且传统部位中心静脉置管失败的患者，非常规部位中心静脉置管可能是其最后的HD保障。目前已报道的有经肝静脉、经腰、经肾静脉、无名静脉、上腔静脉直穿和经右心房中心静脉置管（表1）。依据笔者单位的临床经验，CT联合透视实时引导下的经腰下腔静脉置管（TLDC）是一种安全可行的挽救性置管方案。其术后并发症主要包括出血、血肿、疼痛及导管移位，发生率均较低，最常见长期并发症是导管功能不良和导管相关感染。回顾TLDC队列研究发现，其导管相关感染率与KDOQI指南报告的TCC总体感染率相当，但明显高于AVF和AVG。TLDC的中位初始导管留置时间为164.8 d，优于经肝静脉留置导管的27～141 d。这些技术的有效性和安全性仍有待较大样本的队列研究进一步验证和评价。此外，解剖变异的血管（永存左上腔）和中心静脉闭塞带来的扩张侧支血管（奇静脉、无名静脉）也可以为中心静脉置管提供入路及长期透析通路，尽管缺乏系统研究，但临床上确实有不少非常规通路成功应用的报道。对于此类患者，导管尖端定位仍存在很大争议，为了保持充足血流量和长期通畅性，我们建议该部位导管外径/血管内径不超过45%。

表1　不同部位中心静脉导管作为长期透析通路的特点比较

CVC：中心静脉导管；AVF：自体动静脉内瘘；AVG：动静脉移植物内瘘；CT：计算机断层扫描

上腔和下腔静脉均闭塞无法开通的患者可考虑肱动脉浅表化及动脉-动脉人工血管及上肢-下腔静脉人工血管转流术等方法进行挽救性治疗，但同样存在长期通畅性低，并发症较多、干预次数增加和医疗费用高的问题。