采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒。术后第1天禁食；继续监测生命体征的变化；进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进流质或软食，随后逐渐恢复正常饮食。如有穿孔、出血等并发症出现时，可适当延长禁食禁水时间。

1．抑酸药

胃ESD术后应常规应用抑酸剂，以提高胃内pH，促进医源性溃疡(文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合"溃疡"定义，又称人工溃疡或人造溃疡)愈合，减少迟发性出血发生。研究证实，PPI在减少胃ESD术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效果优于H₂RA。一项纳入5项RCT研究的Meta分析结果显示，PPI在减少迟发性出血方面显著优于H₂RA(OR＝0.41，95%CI: 0.20～0.85，P＝0.02)，而且疗程为8周时与H₂RA相比，PPI减少ESD后溃疡出血的作用也更明显(OR＝0.36，95%CI：0.17～0.76，P＝0.007)。一项纳入74项研究的荟萃分析亦证实，应用H₂RA代替PPI是ESD术后出血的危险因素。因此，推荐PPI作为胃ESD术后减少出血和促进医源性溃疡愈合的首选药物。在具体选择哪种PPI时应注意避免选择有药物相互作用的药物。

ESD术后PPI的用法类似消化性溃疡的治疗。目前大多数研究建议从手术当天起静脉应用PPI，可选择抑酸作用强效、持久的PPI，以有效促进ESD医源性溃疡的愈合，降低再出血的风险，2～3 d后改为口服标准剂量PPI，一般疗程为4～8周。不过，也有研究建议在没有延迟溃疡愈合因素的患者中服用2周即可。

荟萃分析和大量研究显示，切除标本直径>40 mm、肿瘤直径>20 mm、服用抗栓药物(尤其是≥2种抗栓药物)、平坦/凹陷型病变、组织类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析、操作时间长(>60 min)等均是ESD术后迟发性出血的危险因素。对于伴有上述ESD术后迟发性出血危险因素的患者建议可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。且对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长住院时间。

研究显示，切除标本直径>40 mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等为胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的危险因素。一项研究发现，泮托拉唑治疗4周时几乎所有ESD术后初始直径≤30 mm的溃疡在4周时按溃疡愈合程度均被归为小溃疡组(4周时溃疡面积≤10 mm²)，而绝大部分ESD术后初始直径>40 mm的溃疡在4周时被归为大溃疡组(>10 mm²)。可见，对于ESD术后直径≤30 mm的溃疡，PPI治疗4周可能已足够，但对于术后直径>40 mm的患者则需要延长治疗时间。Lee等进行的一项前瞻性研究亦发现，在ESD术后溃疡面积>40 mm²的患者中，PPI治疗8周组的溃疡完全愈合率显著高于PPI治疗4周组(83.3%比42.6%, P<0.01)。因此，对于伴有上述胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合危险因素的患者建议至少接受8周的PPI治疗，并可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

2．胃黏膜保护剂

胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用。多项荟萃分析显示，ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性溃疡愈合率显著高于单用PPI。且无论是治疗4周，还是8周时，PPI联合胃黏膜保护剂的溃疡愈合率均显著高于单用PPI。

3．抗生素

我国抗菌药物的不合理应用现象不容忽视。多项前瞻性研究结果显示，胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性的，因此不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。

而对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等感染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物。药物的选择参照卫生健康委抗生素使用原则，ESD术后可选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h，但可酌情延长。

4．止血药物

止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。

5．根除幽门螺杆菌

研究显示，幽门螺杆菌(HP)感染状态并不是胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的影响因素，根除HP不会促进医源性溃疡的愈合。但HP感染是胃ESD术后溃疡复发的危险因素，且根除HP可显著降低早期胃癌ESD术后异时癌发生率。因此，对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐行HP根除治疗。Huh等进行的一项研究显示，在514例接受HP根除方案治疗的胃部肿瘤内镜切除术后患者中，ESD后早期(≤2周)即行HP根除可达到更高的根除率[早期根除组90.0%，中期根除(2～8周)组76.2%，晚期根除(≥8周)组72.4%；P<0.001]。因此，建议胃ESD术后2周内行HP根除治疗。

1．术后迟发性出血的处理

目前关于ESD术后迟发性出血的定义，各研究和指南中各有不同，尚未达成统一的共识。迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显出血且需要再次内镜下止血的情况。当与术前相比血红蛋白较术前下降20 g/L，生命体征发生变化，或出血呕血、便血、黑便时则可在内镜检查前就发现出血。迟发性出血可分为48 h内出血和超过48 h出血。大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周。

由于各研究中关于迟发性出血的定义不同，因此，不同研究中报道的迟发性出血发生率差异较大。一项纳入了74项研究的meta分析显示，汇总的胃ESD后迟发性出血发生率为5.1%(95%CI：4.5%～5.7%)，各研究间的异质性较大。但若按照不同研究设计来看，迟发性出血发生率并无显著差异(RCT 5.9%，前瞻性研究6.1%，回顾性研究4.9%)。

胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。纳入10项RCT研究、1 283例内镜成功治疗后上消化道出血患者的meta分析显示，与H₂RA相比，PPI显著降低再出血率((OR＝0.36，95%CI: 0.25～0.51，P<0.000 01)，减少需手术治疗的患者数(OR＝0.29; 95%CI: 0.09～0.96，P＝0.04)。因此，对于大量出血患者，推荐静脉应用PPI，以迅速提高胃内pH值，使其达到6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和降低上消化道出血患者再出血发生率，预防再出血的发生。

2．术后迟发性穿孔的处理

迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况。迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.1%～0.45%，多发生在ESD术后1～2 d。研究发现，管状胃(食管切除术后将胃管拉至胸腔以代替食管)可能与迟发性穿孔有关。另外，Hanaoka等报道迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝，造成胃壁缺血性改变，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生。

出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎(如管状胃的情况下)，可考虑保守治疗，如在CO₂注气的情况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发性穿孔造成的胃壁缺口。闭合成功后，可以采用包括放置鼻胃管、禁食、静脉给予抗生素和PPI等在内的保守治疗。采用CO₂代替空气注气可减少胃ESD穿孔导致气腹症的发生率。CO₂注气可预防气腹引起的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，同时还可预防空气栓塞发生。虽然小部分患者通过保守治疗和小心的随访可成功治疗迟发性穿孔，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。

3．术后狭窄的处理

当胃ESD术后，直径为1 cm的内镜不能通过时即发生了胃ESD术后狭窄。狭窄是胃ESD术后的一种严重迟发性并发症，可导致吞咽困难和恶心等临床症状，会明显降低患者生活质量。狭窄可发生于ESD术后几周溃疡愈合期间，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。狭窄在所有胃ESD患者中的发生率为0.9%～2.5%，在贲门处的发生率为0%～21.3%，胃窦和幽门前发生率为3.2%～18.8%。多项研究显示，黏膜环周缺损>3/4和切除纵向长度>5 cm是胃ESD术后发生狭窄的危险因素。

内镜球囊扩展是一种有效的治疗方法，多数患者通过多次内镜球囊扩张，症状可得到有效缓解。推荐在具有狭窄危险因素的患者中进行定期内镜随访，建议在狭窄真正形成前开始进行内镜球囊扩张治疗。预防性应用内镜球囊扩张，可避免狭窄区域压力过高，从而减少并发症发生。需要注意的是，内镜球囊扩展可能会引起穿孔。对于高危穿孔患者，球囊扩张期间进行早期干预可避免穿孔的发生。若狭窄不适合内镜治疗，则可进行手术治疗。此外，有研究显示胃ESD术后应用糖皮质激素可预防和治疗狭窄，但还有待进一步验证。

内容节选自《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》