2019年9月17日是世界卫生组织（WHO）倡导的首个“世界患者安全日”。由药物不良反应杂志社、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组、中国老年保健医学研究会老年合理用药分会共同举办的“安全用药·我行动-中国药师系列活动”启动会在首都医科大学宣武医院召开。

闫素英教授

中国药理学会药源性疾病学专委会秘书长、北京市卫生健康委临床安全用药工作组组长、首都医科大学宣武医院药学部副主任闫素英教授对北京市卫生健康委临床安全用药组工作成果进行总结汇报，并对用药安全“三个关键领域”行动技术进行讲解。

北京市卫生健康委临床安全用药组工作成果

闫教授介绍，北京市卫生健康委临床安全用药工作组的成绩一直位于全国前列，主要体现在四个方面。

第一个方面，自2013年起，全国共发布13个用药错误防范指导原则，其中12个指导原则由北京市卫生健康委临床安全用药组成员单位完成，成绩遥遥领先于其他省市。

第二个方面，北京市2015-2018年用药错误（ME）主动报告数据12988例，其中2018年北京市监测网共上报ME3119例。报告数量前十位医院分别是华信医院、宣武医院、同仁医院、北京医院、儿童医院、北医三院、北京肿瘤医院、中日友好医院、积水潭医院、复兴医院。根据用药错误造成的严重后果，参考国际标准，用药错误可分为9级（A级-I级），其中D级以上是较严重的用药错误，2018年报告数据中有47例值得我们关注。

错误分级：

A级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）；

B级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；

C级：患者已使用，但未造成伤害；

D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；

E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；

F级：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；

G级：差错导致患者永久性伤害；

H级：差错导致患者生命垂危；

I级：差错导致患者死亡。

接下来闫教授又从错误发生的场所、错误内容及错误因素三个层面对报告数据进行分析。按照错误发生场所统计分析，大部分发生在门诊、病房、药房，由于大部分数据是药师上报，与具体情况有偏移，因此场所统计结果仅供参考；按照错误内容统计分析，包括品种、剂型、适应证、禁忌证、漏给药、给药途径、给药顺序、给药技术、重复给药、用量、规格、数量、疗程、给药频次、给药时间、溶媒、配伍、相互作用、患者身份及其它，其中禁忌证、给药途径和患者身份会发生较严重的用药错误，应使用信息化手段将其拦截，而不是简单的减少错误次数；按照错误因素统计分析，更多认为疲劳、知识欠缺、培训不足、技术不熟练等原因会导致用药错误发生。

第三个方面，根据我国药学专家编译的《ISMP医院用药安全自我评估标准》开展自我测评。我国尚缺乏系统评价方法和评估标准，ISMP在世界范围内被公认为具有独立和有效的用药安全建议的主要资源。将《ISMP医院用药安全自我评估标准》的测评结果与ISMP发布的美国医院测评结果进行对比，可初步判断本院用药安全现状。ISMP测评包括10个关键元素：患者信息，药品信息，用药医嘱和药品信息传递，药品标签、包装和命名，药品标准化、存储和分发，药品治疗设备的采购、使用和监控维护，环境因素，员工能力与教育，患者教育和质量流程和风险管理等。北京市共12家医院参评，通过中美两国关键元素对比发现，在药品标准化、储存和分发上，美国最为重视，排在第1位，而中国排在第6位；在患者信息和药物信息两方面，中美两国排名相似，均较靠后。

第四个方面，部分医院设立药师新岗位-用药安全主管（Medication safety officer，MSO）。闫教授介绍，通过《ISMP医院用药安全自我评估标准》可以明确MSO的职责，包括如何确定工作的优先顺序，没有正式授权情况下该如何进行改变，如何为根本原因分析设计模板的方法，如何做员工的药物安全引导，可靠的安全信息在哪里。

用药安全“三个关键领域”行动做报告

闫素英教授谈到， WHO为促进了会员国卫生保健安全的改善，提出了三个挑战，其中与用药安全相关的挑战是2017年提出的“避免用药伤害”：旨在五年内将全球可避免的严重用药伤害水平降低50%。用药安全作为挑战的一部分，WHO要求各国和主要利益相关方优先考虑三个领域，及早采取行动有效管理，以保护患者免受伤害，即：高风险状态下的用药安全，多重用药时的用药安全，医疗照护过渡期的用药安全。接下来，闫教授将分别对上述几个方面进行讲解。

◆高风险状态下的用药安全

闫素英教授介绍，影响高风险情况下的用药安全性的三个因素包括药物、人（医疗提供者和患者）、系统（环境）。

其中易导致错误高风险的药物可总结为A PINCH，即A抗感染药、P钾和其他电解质、I胰岛素、N麻醉药和其他镇静催眠药、C化疗药物、H肝素和抗凝药，A PINCH中列出的许多治疗药物组合已被全球各种实体确定为高风险药物。其他偶发的高风险药物：非类固醇类抗炎药，锂盐，β内酰胺类，利尿剂，强心苷和抗精神病药。

减少高风险药物伤害可通过标准化和系统化，对药物进行安全性评估，使用药物警戒报告系统等多重策略联合。闫素英教授谈到，对于十种高风险药物，可采取如下针对性策略（表1）。

表1 十种高风险药物的针对性策略

易导致错误的人为因素包括医务人员和患者。医务人员原因导致的错误包括处方开具过程中的错误，如处方过度、处方不足和错误处方以及给药过程中的错误主要在储存、处方、制备、调配和监测几方面。患者原因导致的错误包括特殊年龄人群，如儿童或老年人；处方中的药品数目；合并多种疾病；患者高风险状态。

闫素英教授提出，应将患者和医、护、药四方责任合并到一起，从处方开具前，到处方开具时，药品储存和调剂以及最后给药环节都要注意不发生差错，从而形成一个“医、护、药、患”安全闭环。

减少人为用药错误，可以对医务人员进行教育（医院教授患者安全课程），对药师进行药物重整，充分训练和实践，其他医学专业人员共同参与、紧密合作；也可以让患者了解自己的药物（如溢出和潜在风险），或当患者看医生、护士或药师时，询问5个关于药物的问题，即用药安全的5个环节。WHO安全用药的5个环节包括开始用药环节、服用药品环节、加用药品环节、检查药品环节、停用药品环节。

WHO安全用药5个环节

易导致错误的系统和环境因素

闫素英教授指出，系统和环境容易发生人员不足，被打断，疲劳，图表设计不佳，繁忙等问题。通过使用标签，减少处方或给药期间的中断；多重检查，降低出错的可能性；图表设计标准化，减少处方的错误；信息软件，更好的解决与复杂多种药物相关的问题；风险-效益评估，突出老年患者可能有益的治疗等方法可以解决这些问题。

◆多重用药时的用药安全

老年人普遍存在多种疾病并存和多重用药问题。在全世界范围内，多重用药已造成4%的药品费用流失。通过适当的多重用药管理，可以避免$180亿（占全球医疗总支出的0.3%）药品资源浪费。一项12个月的研究发现，多于5种药物治疗的患者，处方错误率为30.1%；多于10种药物治疗的患者，处方错误率为47%。

多重用药可以导致一系列不良后果，闫素英教授提议针对老年患者多重用药建立药物治疗审核项目，确定高危患者并为其制定个体化药物管理计划，建立一个免责的药物错误报告系统，并指出在防范多重用药问题上，药师应在药物管理方面发挥更大的作用。随后闫素英教授又对以患者为中心的药物审查步骤进行简要介绍。

◆医疗照护过渡期的用药安全

照护过渡期间的用药变化会对病人产生不利影响，过渡期主要发生在患者在家庭、医院、住院病区之间以及不同医疗机构之间。闫素英教授强调，入院、出院以及转科都要做药物重整。

闫素英教授形象的用瑞士奶酪模型分析了药物安全性，闫教授讲到，多片奶酪摞在一起代表着复杂的安全用药体系，每片奶酪上都有各个风险点，避免潜在风险的发生，需要建立多层防御系统拦截用药风险，才能真正实现用药安全。

在改善转诊过程中的用药安全问题上，医务工作者应该与患者、家属或护理员充分沟通，使患者知情并持有药物清单，在入院、出院以及转科时做药物重整，积极改善信息质量和可靠性，并做好出院和出院后干预。

闫素英教授指出，确保药物安全有五个关键步骤：适当的处方和风险评估，药物审查，配药、准备和管理，沟通和病人参与以及药物重整，形成五个步骤闭环才能更有效确保药物安全，最终实现“药无伤害”。