作者：广东省人民医院消化内科 涂莎 沙卫红

相较于旧版指南，新版指南中建议使用高容量或低容量的聚乙二醇（PEG）为基础的方案，以及临床已验证的可用于常规肠道准备的非PEG方案。对于有水电解质紊乱风险的患者，应个性化选择清肠剂。高容量PEG方案具有安全性好、肠道清洁效果佳等特点，但该方案需要大量饮水且口感及气味不佳，约有5%~15%患者因饮水量及口感问题无法完成肠道准备的全过程。

为了减少PEG溶液的体积，提高耐受性，目前已有多种2L PEG+辅助用药方案应用于临床。在3项已发表的随机对照试验中，研究者观察到分次2L PEG+抗坏血酸方案与分次4L PEG方案肠道清洁效果相当，但2L PEG+辅助用药方案口感更佳，患者耐受性更好。另外一项meta分析显示，与4L PEG相比，2L PEG+比沙可啶方案具有相似的肠道清洁效果，但恶心、呕吐、腹胀等不良反应较少。需要注意的是，2L PEG+辅助用药方案禁用于苯丙酮尿症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者，而且文献报道大剂量比沙可啶可能导致缺血性结肠炎。目前枸橼酸盐上市后可用数据有限，其有效性及安全性仍有待于大样本临床数据验证。

复方匹可硫酸钠方案肠道清洁效果非劣于高容量PEG或2L PEG+抗坏血酸方案，且该方案容量低，口感好，耐受性更好。但该方案目前在国内应用较少，临床数据有限，仍有待进一步观察。新型清肠剂硫酸镁钠钾浓溶液肠道清洁效果与高容量PEG或2L PEG+抗坏血酸方案相似，优于柠檬酸匹可硫酸钠，且耐受性及安全性优于PEG方案。该方案上市前临床研究显示，与PEG方案对比，其右半结肠清洁评分更优，副作用更小，已被ESGE及美国胃肠内镜协会指南推荐用于结肠镜检查前肠道准备用药。

磷酸钠盐方案具有服用水量更少的特点，患者依从性更好，但该方案可能导致低钾、低钠血症等电解质紊乱，在肾功能受损、高钙血症及正在使用ACEI或ARB的高血压患者中可能激发磷酸盐肾病，因此指南不推荐常规口服磷酸钠盐进行肠道准备。ESGE指南推荐：如果口服磷酸钠用于肠道准备，首选90 ml溶液或32片每片含1.5 g磷酸钠的片剂，分次给药。

除了清肠药物的选择，给药方案及最后一次给药时间与结肠镜检查的间隔同样在一定程度上影响了肠道清洁质量。一项前瞻性、随机、盲法、多中心研究比较了在结肠镜检前一次性或分次接受不同容量、不同种类清肠剂患者的耐受性和肠道清洁质量。结果显示，无论何种肠道清洁剂，分次方案肠道清洁效果均显著优于单次服用，其中4L PEG分次方案肠道清洁效果最佳。《消化道》（Gut）杂志的一项研究观察了4L PEG分次给药与单次给药方案的耐受情况，结果表明分次给药组患者更容易服完全部清肠剂，且重复准备的意愿也更高。另外一项纳入28项研究的meta分析则比较了分次给药方案和前一天给药方案、当天给药方案的腺瘤检出率。结果显示，与前一天给药方案相比，分次给药方案腺瘤检出率更高（RR 1.26, 95% CI, 1.10–1.44, P＝0.00009）；分次给药方案与当天给药方案腺瘤检出率效果相当（RR 1.02, 95%Cl, 0.89-1.17, P=0.82）。基于此，美国胃肠内镜学会及美国胃肠病学院均推荐使用分次方案进行肠道准备。

相较于旧版指南，2019年新版指南推荐在肠镜检查前5小时内开始最后一剂肠道准备，并在操作开始前至少2小时完成肠道准备。最后一次给药时间与结肠镜检查前间隔时间过长，小肠会排出浓厚的分泌物使镜检时的盲肠和升结肠变得模糊不清，影响右半结肠观察。Church等观察了317例在下午进行肠道镜检的患者，随机分为两组，一组在当天上午用PEG进行肠道清洁（n=157），另一组在前一天下午用PEG进行肠道清洁（n=160），评价PEG肠道准备的使用时机对肠道准备质量的影响。结果显示，当天上午进行肠道清洁组肠道质量更好（P＜0.0001）。上述结果表明，缩短清肠剂使用与肠镜检查间隔可提高肠道准备质量。

除了上述提到的因素，提高患者肠道准备质量的其他因素还包括以下3个方面。

对于特殊人群（如便秘患者、孕妇、炎症性肠病及下消化道出血患者等），个性化肠道准备方案至关重要。慢性便秘已被确定为肠道准备不充分的危险因素之一，但目前仍然缺乏证据支持在便秘患者中加用额外的灌肠剂或使用特殊的清肠方案，因此，ESGE不建议对便秘患者进行任何特定的肠道准备。同时旧版及新版指南均推荐对于炎症性肠病患者使用PEG进行肠道准备，新版指南认为可选用高容量或低容量基于PEG的肠道准备方案。对于妊娠或哺乳期妇女，尚无充足的证据支持或反对使用特殊肠道准备方案。如果有确切的结肠镜检查指征，可以考虑基于PEG方案，而乙状结肠镜则首选自来水灌肠。ESGE指南推荐PEG方案用于下消化道出血拟行急诊肠镜检查的肠道准备。