病史摘要

年龄：54

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G2P2

主诉：5+年前（2014-06）因发现左乳包块至四川省肿瘤医院就诊。 

现病史：5+年前（2014-06）因发现左乳包块至四川省肿瘤医院就诊，行超声检查及活检，乳腺彩超：左乳BI-RADS 4b类结节，直径2.5cm，腋窝2*2cm肿大淋巴结，皮髓质分界不清楚。乳腺X线片：左乳3*2.5cm肿块影，可见毛刺征及沙粒样钙化。左乳包块穿刺，病理提示：查见浸润性导管癌，免疫组化：ER（++）90%，PR（++）75%，HER-2（-），ki67（+）25%。 

既往史/家族史：无

                             辅助检查

体格检查：发育正常，全身皮肤无黄染及瘀斑瘀点，淋巴结无肿大，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染。左侧乳房内侧象限可扪及一直径3*2.5cm的肿块，质硬，与周围组织无粘连，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区无叩痛。 

实验室检查：验血常规，生化，尿常规，心电图无异常。 

PET/CT：全身骨显影清晰，放射性分布均匀。全身骨未见异常。

入院诊断：病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果 左乳进浸润性导管癌，pT2N2M0，ⅢA期，LuminalB型（HR阳性/HER2阴性型）。

治疗方案：

手术治疗：

术前检查：乳腺彩超:左乳BI-RADS 4b类结节,直径2.5cm。腋窝2*2cm肿大淋巴结，皮髓质分界不清楚 ；乳腺X线片：左乳3*2.5cm肿块影，可见毛刺征及沙粒样钙化；穿刺活检：（左乳）浸润性导管癌

手术过程及病理检查结果：2014年6月25日全麻下行”左乳腺癌改良根治术“。

术后病理提示：左乳进浸润性导管癌，pT2N2M0，ⅢA期，LuminalB型（HR阳性/HER2阴性型）；免疫组化： ER（++，90%）、PR（++，75%）、HER2（-）、Ki67（+，约25%）。

术后治疗：辅助化疗6周期，方案TEC（2014年7月2日至10月16日）；化疗结束后给予辅助放疗（50Gy/25f/5w）；2014年11月起行阿那曲唑1mg qd内分泌治疗。

内分泌治疗：

2019年1月起采用：哌柏西利+氟维司群500mg内分泌联合治疗，同时给予唑来膦酸治疗。

治疗考虑：2019CSCO：HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗。

疾病进展检查结果：

CT/ECT/MRI图像等：

2018年12月复查显示：

①腹部B超显示：肝内多发低回声结节，较大者位于左肝，大小约28mm×23mm），考虑转移可能性大；

②ECT示：全身多发骨代谢异常浓聚，考虑骨转移可能性大；

③胸腹部CT（图1）：左侧内乳及纵隔内多发淋巴结肿大，右侧第4后肋转移瘤考虑，心影左旁结节，转移可能。右侧第2后肋成骨性改变。肝内多发转移瘤（最大直径约2.5cm）。腰2椎体骨质异常，转移瘤可能。

                           图1：肝部转移灶

                            图2：肺部转移

疾病进展诊断：

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果 

PET/CT示：左侧内乳血管旁、纵隔、左肺门多发淋巴结转移，肝内多发转移，左侧颅底骨、两侧肩胛骨、右侧第4后肋、腰3椎体、右侧髂骨、骶骨及尾骨广泛骨转移，左肺上叶舌段、左肺下叶背段多发实性小结节，FDG代谢增高，考虑转移可能性大。

超声引导下行肝穿刺活检术，病理示：（肝）低分化癌浸润，结合免疫组化，符合乳腺癌转移。

免疫组化：ER（++，90%）、PR（++，90%）、HER2（-）、Ki-67(+，40%)

诊断：左乳腺癌改良根治术后，左内乳、纵隔、左肺门淋巴结转移，肝、肺、骨转移（ Ⅳ期） 

疾病进展检查结果：

第一次复查：

2019年4月复查

两个月后胸腹部CT与2018年12月基线对比（图3、图4）：

①乳腺癌术后改变，左侧内乳及纵隔内多发淋巴结肿大，较前稍缩小。

②左肺结节较前已不明显，建议复查。

③右侧第4后肋转移瘤，较前成骨，右侧第2后肋成骨性改变较前相仿。

④肝多发转移瘤，较前有缩小，肝内最大转移瘤直径由2.5cm缩小至1.7cm。腰2骨质异常，较前成骨改变，建议复查。

综合疗效评价为：部分缓解(PR）

    图3：患者肝部转移灶（从左至右依次为：治疗基线、治疗后3个月）

   图4：患者肺部转移灶（从左至右依次为：治疗基线、治疗后3个月）

第二次复查： 

2019年7月复查

胸腹部CT与既往2019年4月对比（图5、图6）：

①左乳癌术后改变，左侧内乳及纵隔内多发淋巴结，较前大致相仿。

②左肺下叶小片状磨玻璃影，较前明显，建议复查。

③右侧第4后肋转移瘤，右侧第2后肋成骨性改变较前相仿。

④肝多发转移瘤，较前有缩小，肝内最大转移瘤直径由1.7cm缩小至1.0cm。腰2骨质异常，较前成骨改变，建议复查。

综合疗效评价为：PR

    图5：患者肝部转移灶（从左至右依次为：治疗基线、治疗后3个月、6个月）

    图6：患者肺部转移灶（从左至右依次为：治疗基线、治疗后3个月、6个月）

病例总结：一线内分泌治疗阶段：本患者为绝经后女性，初诊IV期，乳腺癌多发骨转移 Luminal B型，按照国内外指南，对于HR阳性，HER2阴性的晚期乳腺癌患者，单纯骨转移，无内脏危象的首选内分泌治疗，来延长生存和提高生活质量。首选第三代AI或氟维司琼均可，因社保原因，和当时哌柏西利国内未上市，一线内分泌治疗选择了非甾体AI。（北美试验、TARGET试验等研究）；IV期患者是否原发灶手术：目前有争议，但近年来IV期患者原发灶手术比例逐年下降，需慎重选择合适患者。本例患者一线非甾体AI内分泌治疗五年左右疗效SD，因患者分子分型好，较年轻，内分泌治疗有效和手术意愿，行原发灶手术。 内分泌治疗对于晚期乳腺癌患者的意义：对于HR阳性，HER2阴性的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗非常重要，不但可以延长生存，还拥有更好的生活质量。内分泌治疗如果有效，其维持的时间较化疗更长。尤其是现在有了氟维司群，哌柏西利这些更好的药物，进入了AI+，氟维司群+的时代。选择合适的患者首选内分泌治疗，一线治疗尤为重要，有条件尽量给予最好的治疗。而维持治疗也非常重要，也需要尽量联合治疗逆转内分泌耐药，提高疗效。在内分泌一、二线以内联合治疗更好。而多线治疗，内分泌耐药后即使联合CDK4/6抑制剂，疗效也欠佳，可能错失最佳治疗机会。