《支气管哮喘防治指南（2024 版）》（以下简称新版《指南》）确立的诊断标准包含两个“可变”：可变的症状，加上可变的呼气气流。张旻教授特别指出，这里的表述经历了一次关键调整——以往指南写的是“可变的气流受限”，新版《指南》则改成了“可变的呼气气流”。

这一改动的背后是临床现实：很多哮喘患者，尤其是早期患者，肺功能是正常的，并没有气流受限，但依然存在呼气流量的可变性。如果执着于“气流受限”，就会“放过”这些患者。

因此，新版《指南》明确提醒：不应因为肺功能指标正常，就放弃哮喘的诊断。对于怀疑哮喘的患者，即便肺功能指标正常，也应在排除其他疾病并综合评估后，考虑启动含吸入性糖皮质激素（ICS）的诊断性治疗，4 周后再看肺功能指标改善情况进一步明确诊断。

GINA 2026 版对诊断流程图也做了优化，比 2025 版更简洁、更接近日常管理。与我国指南不同的是，它没有把支气管激发试验放进流程图——并非因为激发试验没有价值，而是因为其成本较高。与此同时，GINA  从 2025 版起将 2 型炎症评估纳入诊断评估流程，即在诊断哮喘时同步筛查外周血嗜酸性粒细胞计数和呼出气一氧化氮（FeNO）。即便没有条件做肺功能检查，只要 2 型炎症指标升高，也对哮喘的临床诊断和治疗有一定的提示意义。

哮喘为什么会漏诊？张旻教授从“可变的症状”和“可变的呼气气流”两个维度逐一拆解。

其一，“可变的症状”意味着症状能够自行缓解，这让很多患者放松了警惕，就医意愿不强。荷兰 DIMCA 项目纳入 1155 例成年受试者，发现其中 66% 的有症状者从未向医生上报过病情；而在我国，很多哮喘的诊断是医生在诊治结节、肺气肿等其他疾病时“顺带”抓出来的。

即便患者到了医院，能否正确诊断也存疑。张旻教授举了一个 20 年前的病例：一名 16 岁少年以胸闷为主要症状，因一次肺功能正常、胸部 CT 正常，被排除了哮喘，又被排除了心脏问题，最终被当作精神疾病治疗，体重一度不足28kg。后来在浙江大学医学院附属第二医院沈华浩教授确诊为胸闷变异性哮喘，治疗后得以像正常人一样学习工作。这个病例说明，早期诊断缺失对一个家庭可能是毁灭性的，而一旦明确诊断，患者就有可能恢复良好的生活。

另一方面，单靠症状识别哮喘的敏感性、特异性并不理想。一项纳入 67 项研究、57033 例受试者的 meta 分析显示，成人哮喘最常见的五种症状——鼻塞、睡眠障碍、胸闷、气促、喘息，单独出现时提示意义有限。GINA 2026 为此新增了症状识别要点：停止运动后症状仍持续加重，是哮喘相对特异的表现；而以咳痰为主、伴吸气相喘鸣、局部非弥漫性喘鸣音等表现，则提示哮喘可能性较低。对 40 岁及以上人群，还需与慢阻肺病等鉴别。

其二，“可变的呼气气流”缺乏易得可靠的检测手段。以支气管舒张试验为例，轻度哮喘患者的舒张试验阳性率仅 7.6%，中度、重度分别为 54.2% 和 68.8%。也就是说，舒张试验在中重度哮喘中很好用，在轻度哮喘中却明显不足。

呼气流量峰值（PEF）变异率监测则受制于依从性和仪器差异，临床上难以落地。英国莱斯特 Glenfield 医院一项纳入 21 例健康者、69 例轻度哮喘患者及 20 例误诊患者的研究显示，在轻度哮喘的诊断中，支气管激发试验的敏感性、特异性均超过 90%，是最可靠的客观手段。但激发试验对设备和判读水平要求高，我国肺功能检查开展不足——仅约 46% 的哮喘确诊患者接受过肺功能检查，基层医生对报告的判读水平也不理想。

针对“轻度哮喘舒张试验阳性率低、激发试验又不可及”的困境，张旻教授团队开展了一项全国多中心研究（LIFT 研究），共纳入 1000 余例 FEV₁ 占预计值≥70% 的患者，每例均完成激发试验、短效β₂ 受体激动剂（SABA）舒张试验，并接受 ICS-福莫特罗治疗 4 周后再测舒张试验，同时观察前后 FeNO 的变化。

新版《指南》首次引入了“拟诊路径”：当临床症状提示可能为哮喘，但无法开展支气管激发试验、或达不到诊断标准中可变呼气气流的依据时，可采用拟诊路径，通过诊断性治疗来确认，以兼顾提升诊断率和避免过度治疗。

张旻教授特别强调，既往拟诊路径中“小气道功能障碍或 FeNO 增高”用的是“和”，今后可以考虑用“或”，进一步放宽启动诊断性治疗的条件。此外还有一个简便方法：先测一次PEF，吸入沙丁胺醇 400 μg 后 15～20 分钟再测一次，若改善 20% 以上即可拟诊并启动 ICS 治疗。

表1　不同指标组合对哮喘诊断的预测效力

拟诊路径的合理性有数据支撑。在早期哮喘中，大气道指标 FEV₁ 往往正常，应更多关注小气道指标 FEF₅₀、FEF₇₅ 和 FEF₂₅-₇₅，它们能提前预判支气管激发试验的阳性结果。LIFT 研究显示，将 FeNO 或外周血嗜酸性粒细胞与小气道功能联合，有助于提高哮喘诊断的预测效能。

通过一次常规肺功能观察小气道指标，或测一个FeNO 和外周血嗜酸性粒细胞，就能安全地实施诊断性哮喘治疗。

常规肺功能需要用力呼气，基层医务人员操作和判读都存在困难，部分患者也反映“吹不动”。张旻教授提出了第三条路径：开发更便捷的诊断工具，其中脉冲振荡（IOS）技术值得关注。

IOS 只需自然平静呼吸，对患者配合度要求低，可反映气道阻力、肺顺应性和小气道陷闭等情况。《成人肺功能检查技术进展及临床应用推荐指南（2025 版）》指出，脉冲振荡在慢性气道病早筛、气道反应性评估中比常规肺功能更敏感，适合在基层配置用于大规模筛查。但目前 IOS 用于哮喘诊断的敏感性和特异性证据还不够充分，其截断值也有待进一步明确。

张旻教授介绍，哮喘学组正在开展一项关于 IOS 用于哮喘诊断的多中心临床研究，以评估其推广价值。此外，呼出气中其他指标的检测等，也有助于补充诊断信息。

高血压、糖尿病往往是在头晕、急诊时测出血压、血糖才得以明确诊断，而哮喘的急性发作期却长期被忽视。以往临床担心患者“吹不动”、或肺功能室无法夜间接待，很少在急性发作期做肺功能。但事实上，急性发作期气流受限和气流可变性通常更明显；急性发作期与缓解期之间的肺功能变化，正是诊断哮喘的宝贵窗口。

GINA 2026 特别强调，在急性发作期可以做肺功能：有条件就做舒张试验，没条件就做一次肺功能，待患者恢复后复查肺功能，通过观察前后可逆的变化，就能把一部分患者诊断出来并及时治疗。张旻教授建议，所有急性发作期哮喘患者，尽可能在急性发作期和缓解期各做一次肺功能检查。

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