病史摘要

年龄：62

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G3P3

主诉：发现右乳肿物14天。

现病史：患者14天前无明显诱因发现右乳肿物，无疼痛，乳头溢液、溢血等不适，至当地卫生院就诊，行超声见右乳肿物，考虑乳腺癌可能，伴右侧腋窝淋巴结肿大。当地医生建议至上级医院就诊，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"右乳肿物（恶性可能）"收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史/家族史：无特殊。

入院检查

体格检查：双乳对称，皮肤外观正常，右乳内下象限4-5点可触及一大小约2.0cm×1.0cm×1.0cm大小肿块，质硬，边界不清，活动欠佳，皮肤粘连（-），无红肿及破溃， 乳未及明确异常，双侧腋窝及锁骨上未及肿大淋巴结。

2017-01-16 乳腺钼靶：右乳内下象限结节，大小约1.5cm×1.5cm×1.7cm，恶性不除外，BI-RADS:4B 。右腋区淋巴结增大，所见径约1.2cm。

2017-01-17 乳腺超声

右侧乳腺内实质性占位病变,大小约20×20×15mm,BI-RADS:4B类，乳腺纤维腺瘤与乳腺Ca待鉴别；右侧腋窝1-2个异常实质回声,大小不等，最大约14×11mm，考虑淋巴结肿大。

2017-01-17 全身骨扫描

1、 右侧锁骨异常代谢活跃，性质待定；

2、 第5腰椎异常代谢活跃，退行性变可能；请结合临床，建议定期复查。

入院检查及诊断

其余超声、胸部及颅脑CT未见异常

初步诊断：右乳肿物（恶性可能）

治疗方案-手术治疗

2017年01月19日全麻下行“右乳肿物切除术”，术中冰冻提示：（右乳肿物）粘液癌。

继续行“右乳癌单乳切除术+前哨淋巴结活检术+淋巴管显影术”

术后病检提示：（右乳肿物）粘液癌，前哨淋巴结（0/4）未见癌转移。

免疫组化：ER（弱-中等，90%），PR（弱-中等，90%）， Cerb-B2（2+,Fish检测提示HER2基因未扩增）ki-67（1%）

明确诊断：右乳粘液癌 pT1N0M0 1A期

病例特点

1、患者为62岁绝经女性。

2、右乳肿物≤2cm，病理类型为粘液癌，且未见淋巴结转移。

3、ER、PR均为高表达，HER2未扩增，ki-67低表达。                       

 综上所述，评估患者为乳腺癌低复发风险患者。

治疗方案-内分泌治疗

术后治疗：口服阿那曲唑，定期复查（3月/次）

期间未见肿瘤转移及复发征象

疾病进展检查结果

2019-01-11 全身骨扫描

右侧锁骨、第4、6胸椎异常代谢活跃，转移可能性大，请结合临床及定期复查。

其余检查未见肿瘤转移及复发征象

建议患者继续口服“阿那曲唑”，3月后复查。

2019-03-04

1、右侧锁骨、第4、6胸椎、左侧坐骨异常代谢活跃，转移可能性大，较前无明显变化；

2、第5腰椎右份异常代谢活跃，多考虑良性； 请结合临床及定期复查。

胸部CT未见异常。

骨转移治疗原则

HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗

疾病进展后治疗

2019-03-04    骨改良药：唑来膦酸4mg  静脉滴注 每月一次(病人自行停药，仅3月及10月注射）

内分泌治疗：氟维司群  500mg 肌肉注射 D0、14、28 q4w

疾病进展检查结果

2019-10-10 全身骨扫描

右侧锁骨、第4、6胸椎、左侧坐骨异常代谢活跃，较前好转，转移可能性大。

2019-10-10 胸部CT：T6胸椎许莫氏结节形成，胸椎多个椎体骨质增生硬化。

治疗小结

诊治体会

初始治疗或复发转移后病理证实为激素受体阳性，肿瘤缓慢进展，无内脏危象可选择内分泌治疗。

对于辅助AI治疗失败后的绝经后HR+阳性ABC，氟维司群是一线标准内分泌治疗

临床评估为低复发风险患者，可行多基因检测评估复发风险