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病
例
分
析
[病史]：
患者男，62 岁，上腹部隐痛3 月余入院。3 月前胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴增生糜烂；3 月来症状持续存在。入院时：患者上腹部隐痛不适，偶有头晕耳鸣及心慌症状。高血压20 余年，长期服药，血压控制尚可。
[影像学表现]
1. 位置：回盲部及末端回肠；
2. 形态：回盲部增厚，肠壁不规则非对称性增厚，最厚处约1.1cm，肠腔狭窄与扩张交替，病灶长度约35cm；
3. CT 平扫：密度不均匀；动态增强：不均匀分层样强化；
4. MR 平扫：T1WI 不均匀低信号，T2WI 不均匀高信号，DWI：黏膜及黏膜下层不均匀高信号；ADC：低信号；动态增强：明显不均匀分层样强化；
5. 其他征象：肠系膜多发稍增大淋巴结；
鉴
别
诊
断
【小肠腺癌】
典型征象：肠壁偏侧性增厚，黏膜中断，不均匀明显强化；肠壁僵硬，肠腔狭窄，可继发肠梗阻；多向腔外侵犯，周围脂肪间隙浑浊，伴周围淋巴结肿大；易出现肝转移。
病例举例：
病例1.男 63 岁，空肠溃疡型癌—腺癌，中高分化，肿瘤近端肠管扩张，小肠梗阻。
病例2. 男81 岁，回盲部腺癌，肿瘤近端肠管扩张，小肠梗阻。
本例排除小肠癌的理由：病灶范围长，部分肠管非梗阻性扩张，周围淋巴结未见转移征象
【小肠淋巴瘤】
好发于末端回肠，分为肠壁增厚型与腔内肿块型，肠壁广泛增厚，多超过1cm，与正常组织分界不清，黏膜连续，密度/信号均匀，轻中度均匀强化，偶见坏死，周围脂肪间隙清晰，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，包绕血管，可见“三明治”征，可伴溃疡，坏死、穿孔、梗阻少见，管腔“吹气球样”扩张多见；
病例举例：
女62 岁，末端回肠黏膜相关性边缘带B 细胞淋巴瘤，肠镜示：回肠末端多发不规则隆起，局灶糜烂，表浅溃疡形成。
中段回肠弥漫大B 细胞淋巴瘤， 冠状位CT 示末端回肠长段肠壁环形增厚无梗阻 (箭头) ，肠腔未见明显狭窄，未见分层样强化，邻近脂肪间隙清晰。
三明治征或汉堡包征
本例排除淋巴瘤理由：淋巴瘤累及的肠壁更厚，一般大于1cm，肠壁弥漫性环形增厚，而克罗恩病多见偏侧性肠壁增厚，以系膜缘增厚明显，游离缘常正常；淋巴瘤累及的肠壁周围脂肪间隙更干净，而克罗恩病由于是穿透性溃疡，周围脂肪间隙模糊；淋巴瘤多见局域性淋巴结肿大，肿大淋巴结大于克罗恩病淋巴结，且有融合趋势，可见“三明治征”，本例系膜淋巴结较小，无明显融合趋势；淋巴瘤增厚肠壁，黏膜较完整，增厚肠壁密度/信号均匀，DWI 呈均匀高信号，ADC 低信号，增强后均匀强化；本例DWI 信号不均匀，局部肠壁见到“分层样”强化。
【小肠间质瘤】
典型征象：局限性、偏心性肠壁增厚，多为外生性，境界清晰、光整，瘤内可伴有坏死，常与肠腔相通，见积气积液，增强后实性成分强化明显，可伴有溃疡形成。
病例举例：
患者男性，59 岁，发现腹部包块近1 年，回肠胃肠间质瘤（GIST）。
本例排除间质瘤的理由：增厚肠壁范围长，间质瘤多见肿块，累及的肠壁更厚，一般厚度大于1cm，间质瘤不会出现“分层样”强化。
【肠结核】
分型有溃疡性、增殖型和混合型。
1、以回盲部为中心，累及邻近升结肠及末端回肠，甚至全结肠，一般呈连续性分布，典型表现为向心性增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚；
2、肠壁环形增厚伴黏膜溃疡，结节状增生；
3、回盲部挛缩变形，位置上提，回盲瓣固定开口，见“鱼唇征”；
4、右结肠动脉旁淋巴结肿大伴钙化，典型表现肿大淋巴结中央低密度，增强后呈环形强化；
5、腹膜多发结节伴环形强化、钙化，腹水；
本例排除肠结核的理由：肠壁未见肠结核典型的向心性增厚，而是偏侧性增厚；回盲瓣未见“鱼唇征”；周围未见明显环形强化肿大淋巴结。
作者：江苏省中医院 周钟珩
文章首发自影像学园
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