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作者：复旦大学儿科学博士 严虎
患儿因发热就诊时，如果医生通过仔细询问病史及严格查体都没有发现有助于判断感染源的症状和体征（比如患儿没有明显咳嗽、流涕、喘息，没有口腔或皮肤疱疹，没有典型的咽部/扁桃体充血、没有鼓膜膨出、充血等等），则暂时诊断为无确定感染源的发热(fever without a source, FWS)。
当低龄儿童出现FWS，首先需要排查有无尿路感染。
为什么要重视尿路感染？
因为在发热的婴幼儿中，细菌感染最常见的部位是泌尿道。
如果尿路感染没被早期识别，延误抗生素治疗的话，出现肾脏并发症的风险就会增加，个别患儿甚至会出现肾脏瘢痕形成导致肾功能损伤。
研究显示：抗生素治疗每延迟1小时，瘢痕形成风险约增加1%，延迟48小时，升高50%（即，从5%升至7.5%）。
可在临床工作中，低龄儿发生尿路感染却容易被漏诊。
那是因为不像大龄儿童和成人在尿感时可出现比较典型的尿路刺激症状（如，尿痛、尿急、尿频）和腰痛症状，而2岁内的尿感患儿，可能只表现为反复发热，或者激惹、喂养困难、呕吐等非特异性症状，难以通过尿路刺激症状来识别。
因为没有典型症状，就需通过辅助化验判断有无尿路感染。
好在，多数情况下尿常规检查就可提供尿路感染的线索（比如，尿常规出现白细胞酯酶阳性或显微镜下白细胞数目超标，或亚硝酸盐阳性），如果尿液又培养出有意义的致病细菌，就基本可确诊。
在我的门诊遇到低龄儿FWS时，管理难度不大，毕竟我们有足够时间去安排留尿化验；在线上咨询遇到时，我则会强烈建议在使用抗生素前化验小便。
化验小便，说的容易，但操作起来比较麻烦。因为低龄儿无法自己控制排尿，而且取尿前要局部消毒，取尿过程要严格操作，否则尿标本容易被污染，整个过程费时费力。
可长期以来，对于门诊发热患儿（不管是不是FWS），国内儿科医生主要借助血常规中的白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白（CRP是炎症指标，不算血常规项目，只不过现在几乎成了常规）的数值来判断有无细菌感染可能，查尿的不多（甚至很少）。
幸运的是，尿感患儿的血白细胞和CRP往往会增高（如下图）。按照国内儿科惯例，医生很可能会使用抗生素。
（△这是一个尿感患儿的血常规结果）
所以这种情形下的血常规检查看上去有一定价值。
但有一个问题，虽然治疗方向大体正确（用了抗生素），可我们并不清楚孩子有无尿路感染。
也许有家长会问：
干吗非要较真是不是尿路感染？留尿那么麻烦，血常规检查不也可以指导治疗吗？用药后烧都退了，孩子恢复正常，不就行了吗？
可针对尿路感染患儿，强调的是规范管理，不仅仅是使用抗生素那么简单的干预，仅靠看血常规、CRP数值肯定不行。因为通过血检你无法确定是否尿路感染。
尿路感染的规范管理
一、急性期管理
1、抗生素选择：首选三代头孢菌素（因为三代头孢会覆盖最可能导致尿路感染的细菌：大肠杆菌）；而且剂量要足够（如最常用的头孢克肟：首剂是每公斤体重16mg，次日剂量是每公斤体重8mg，每天服用一次。// 如选择头孢地尼，则每次每公斤体重14mg，每天服用一次。）
待尿培养结果出后，可根据药敏结果调整用药。
2、抗生素疗程：发热性尿路感染患儿的抗生素疗程通常10天。
3、影像学检查：尿感患儿需要行泌尿系超声或膀胱输尿管造影（部分需要行肾闪烁成像）以排查有无泌尿系统结构异常。
二、长期管理
如果患儿反复发生尿路感染，或影像学检查证实存在泌尿系统结构异常（比如最常见的膀胱输尿管反流），则需长期管理。
长期管理包括：
1、长期预防性服用抗生素（指征、用药选择和疗程）
2、针对泌尿系统发育畸形的管理（继续观察or手术干预）
长期管理的目的是：避免反复感染导致肾脏瘢痕形成以及高血压、终末期肾病。
你看，尽管根据血常规结果使用了抗生素，但没有明确诊断，就无法选择最适合的抗生素和疗程，难以实施后期的规范管理，患儿日后尿路感染复发的可能性会增大，继而发生肾脏并发症的风险也会增加。
作为临床医生，我当然知道血常规和CRP检查不是一无是处，但我更清楚这个检查的缺陷，在临床工作中绝不依赖。
来源：儿科严医生
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