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近日，在门诊遇到下面一张处方：
患者，男，57岁。诊断：高血压。医嘱：培哚普利片8mg，一日1次，口服；叶酸片5mg，一日1次，口服。
这张处方合理吗？
一、医生开具处方的依据
中华人民共和国《药品管理法》规定：
“医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。”
原卫生部《处方管理办法》明确要求：
“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”
因此，医生开具处方的依据，一是药品临床应用指导原则、临床诊疗指南等，二是药品说明书。
由于药品说明书的修订有一定的滞后性，医生可按照最新版的临临床诊疗指南开具处方。
二、叶酸片药品说明书
叶酸片主要有2个规格，适应证、用法用量有较大区别。
值得注意的是，两种规格叶酸片的适应证既不包括高血压，也不包括高同型半胱氨酸血症（见下表）。
因此，医生给高血压患者开具叶酸片属于超说明书用药。
三、高血压临床诊疗指南
高血压联盟（中国）、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会等共同制订发布的《中国高血压防治指南2018年修订版》是国内权威性的临床诊疗指南。
该指南关于高同型半胱氨酸血症和叶酸的描述如下：
1.高同型半胱氨酸血症的诊断标准为≥15μmol /L。
2.高同型半胱氨酸血症是影响高血压患者心血管预后的重要因素。补充叶酸可降低血浆同型半胱氨酸浓度。
3.已有研究结果显示，补充叶酸可降低脑卒中风险，但仍需要在伴高同型半胱氨酸的高血压患者中进行多中心临床试验，进一步进行验证。
4.建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸。
我的理解是：
医生可以给高血压伴同型半胱氨酸升高的患者开具叶酸片，但在给高血压患者开具叶酸片之前，需要先检查同型半胱氨酸水平。
四、正确使用叶酸片
以往的研究提示，0.8mg/d的叶酸具有最佳的降低同型半胱氨酸（Hcy）水平的作用。
由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、基因多态性等因素的影响，没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。
温馨提示：
长期口服叶酸片，可出现畏食、恶心、腹胀等胃肠道症状。大量服用叶酸时，可使尿液呈黄色。
有些研究结果显示，适量补充叶酸可降低某些癌症的发生率；也有研究显示，超剂量补充叶酸可增加某些癌症的发生率。
结论：
1.处方不合理（患者未检测同型半胱氨酸水平，叶酸片用量偏大）。
2.高血压伴同型半胱氨酸升高的患者，应适当补充绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果等富含叶酸的食物，必要时补充叶酸。
主要参考文献：
1.中国高血压防治指南2018年修订版
2.H型高血压诊断与治疗专家共识
来源：药评中心
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