他莫昔芬与托瑞米芬的剂量优化

他莫昔芬（Tamoxifen）和托瑞米芬（Toremifene）作为经典的选择性雌激素受体调节剂（SERMs），在乳腺癌辅助内分泌治疗中占据重要地位。他莫昔芬推荐剂量为10mg一日两次或20mg一日一次，具体选择需考虑患者耐受性及医生判断。托瑞米芬则推荐60mg一日一次，其疗效与他莫昔芬相近，但副作用谱略有不同，可能更适合某些患者群体。他莫昔芬通过竞争性抑制雌激素与肿瘤细胞的结合，阻断雌激素的促癌作用。长期服用需注意子宫内膜增厚、血栓栓塞等风险。托瑞米芬作为他莫昔芬的衍生物，具有相似的药理作用但结构差异，可能减少某些副作用的发生。因此，在选择药物时，应综合考虑患者的具体情况，如年龄、合并症等。

芳香化酶抑制剂的精准应用

芳香化酶抑制剂（AIs）包括非甾体类（如阿那曲唑、来曲唑）和甾体类（如依西美坦），适用于绝经后妇女的乳腺癌辅助治疗。阿那曲唑推荐剂量为1mg一日一次，来曲唑为2.5mg一日一次，依西美坦为25mg一日一次。AIs通过抑制芳香化酶的活性，阻断雄激素向雌激素的转化，从而降低体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞的生长。不同类别的AIs在药代动力学、疗效及副作用方面存在差异，医生应根据患者的具体情况选择合适的药物。例如，依西美坦作为甾体类AI，可能对骨密度的影响较小，适合骨质疏松风险高的患者。

促性腺激素释放激素类似物的周期性使用

促性腺激素释放激素类似物（GnRH-A），如戈舍瑞林缓释植入剂和亮丙瑞林，通过抑制下丘脑-垂体-性腺轴，降低体内雌激素水平，适用于绝经前妇女或需要快速降低雌激素水平的情境。推荐剂量分别为戈舍瑞林3.6mg每四周一次，亮丙瑞林3.75mg每四周一次。GnRH-A的使用可使大多数患者达到药物性卵巢去势状态，其优势在于可逆性，即停药后卵巢功能可逐渐恢复。然而，长期使用需注意骨密度下降、热潮红等副作用。因此，在治疗过程中应定期监测患者的骨密度及生活质量，必要时采取干预措施。

联合内分泌治疗的新进展

新版指南在辅助内分泌治疗方面的一大更新是联合内分泌治疗策略的提出，特别是细胞周期蛋白依赖激酶4/6（CDK4/6）抑制剂的加入，如阿贝西利、哌柏西利、达尔西利和瑞波西利，为高危复发风险患者提供了新的治疗选择。CDK4/6抑制剂通过与细胞周期蛋白D-CDK4/6复合体结合，阻断RB蛋白的磷酸化，从而抑制细胞周期从G1期向S期的转换，抑制肿瘤细胞的增殖。这些抑制剂与内分泌药物（如AIs）联合使用，可显著延长患者的无进展生存期（PFS），甚至可能改善总生存期（OS）。然而，联合用药也增加了治疗复杂性及副作用风险，如中性粒细胞减少、腹泻等，需密切监测患者状况并适时调整治疗方案。

个体化治疗的重要性

随着乳腺癌分子生物学的深入研究，个体化治疗已成为乳腺癌治疗的重要趋势。辅助内分泌治疗同样需要遵循个体化原则，根据患者的基因表达、肿瘤标志物等信息，制定最适合的治疗方案。个体化治疗要求医生在制定治疗方案时，综合考虑患者的多种因素，包括但不限于年龄、月经状态、肿瘤分期、病理类型、分子分型等。例如，对于HER2阳性且激素受体阳性的乳腺癌患者，可能需要同时考虑抗HER2治疗和内分泌治疗；而对于携带BRCA1/2基因突变的患者，可能还需要考虑PARP抑制剂等靶向治疗的加入。

治疗期间的监测与管理

辅助内分泌治疗是一个长期的过程，治疗期间的监测与管理至关重要。这包括定期随访、症状评估、副作用监测以及必要的治疗调整。定期随访可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，发现潜在的复发或转移风险。症状评估有助于发现并及时处理治疗相关的不良反应，提高患者的生活质量。副作用监测则包括但不限于骨密度检测、心血管风险评估、肝功能检查等，确保治疗的安全性。在治疗过程中，医生应密切关注患者的病情变化及反馈，适时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

患者教育与心理支持

乳腺癌患者往往面临较大的心理压力和生理挑战，因此患者教育与心理支持也是辅助内分泌治疗不可或缺的一部分。通过患者教育，可以帮助患者了解疾病的基本知识、治疗方案、可能的副作用及应对措施等，增强患者的自我管理能力。心理支持则包括提供心理咨询、情绪支持、社会支持等，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，提高治疗依从性。医生、护士、心理咨询师等多学科团队应共同参与患者的教育与心理支持工作，为患者提供全方位、个性化的服务。

中山市中医院

罗明 教授