数据提示，西安市丙肝防治工作任重道远

贺娜主任介绍，据统计，2009~2013年中国大陆地区丙肝平均年发病率约为13例/10万人，陕西省丙肝平均年发病率约为10~20例/10万例，居于中等水平。其中西安市2013~2015年共报告丙肝6000余例，平均年发病率约为25例/10万人，高于陕西省平均水平，且近年来西安市丙肝发病率呈明显上升趋势。由此可见，对于西安市的丙肝防治工作仍需予以高度重视。

基因型方面，2018年西安市三家大型三甲医院曾对院内确诊的丙肝患者进行HCV基因型的统计分析，结果发现1b型占41.9%，2a型占39.9%，3a型占7.9%，1a型占4.3%，3b型占3.2%，6a型占2.8%。近年来，贺娜主任团队在临床诊疗实践中发现，丙肝患者HCV基因型流行特征实际上在不断发生变化。目前HCV 1b型占比似乎有所下降，而2a和3a型占比则有所增长，更确切的数据还有待一线医护人员的定期上报与及时更新。

DAA纳入医保，助力改善丙肝患者临床结局

丙肝是感染性疾病，也是消化内科常见疾病，全球约有7100万例慢性丙肝患者，多数沿着肝炎-肝硬化-肝癌“三部曲”进展模式发展，造成不良的临床结局，由此带来的沉重经济、社会负担不言而喻。在谈及当地丙肝防控具体举措时，贺娜主任指出，这项工作本身与国内外丙肝诊治进展以及世界卫生组织（WHO）倡导的一系列公共卫生措施密切相关。WHO在联合国《2030年可持续发展议程》规划中，提出了“到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁”的全球战略目标，加之丙肝直接抗病毒药物（DAA）的成功研发，使丙肝消除成为该战略的关注焦点。

我国面对这样的国际形势也做出了积极的响应，例如于2014年出台《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准，于2017年发布《中国病毒性肝炎防治规划（2017-2020年）》。更为可喜的是，DAA于2019年经国家谈判被纳入医保目录，特别是索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）这一泛基因型药物也进入到医保目录中，药物价格降幅平均在85%以上。这些都为丙肝规范化治疗的推进以及WHO消除丙肝战略的实现提供了有力保障。

贺娜主任指出，DAA的成功研发及上市，打破了既往丙肝聚乙二醇干扰素+利巴韦林治疗时代药物副作用（如发热、免疫抗原抗体改变、情绪改变等）较重而持续病毒应答率（SVR）有待提高的困境，很大程度上减轻了医患双方对治疗效果及安全性的担忧，更增强了临床医生治愈丙肝患者的信心。贺娜主任动情地表示，目前面对倍感焦虑的丙肝患者，临床医生可以很有底气地告诉患者，丙肝是现阶段为数不多的可治愈性疾病，DAA的问世有助于改变全球丙肝患者的不良结局，降低了整体病死率，由此增进患者对于治疗的信心与依从性。

在DAA医保落地方面，西安医学院第一附属医院严格按照国家特药审批流程，根据抗-HCV、HCV RNA、基因分型结果等，门诊即可开具DAA审批单，患者可直接凭借审批单在指定药店购药，且只缴付报销后自费部分金额，医保部门会定期与药店结算，省去了很多中间环节，为患者提供了极大的便利。简单的处方流程、相对低廉的药物价格，使得DAA医保政策的落地在丙肝患者中取得了非常好的反响。

积跬步至千里，“微消除”策略助力丙肝防治

DAA的问世及其医保政策落地极大程度地改善了丙肝患者的治疗结局，但另一个关键问题日益凸显，即如何提高丙肝患者的检出率。目前，我国丙肝患者主要通过被动筛查（即有创医疗操作前接受常规感染性疾病筛查）被检出。贺娜主任团队进一步思考，如何通过主动的医疗活动发现更多的丙肝患者？为了最终实现“天下再无丙肝”，率先在院内开展局部分解式的丙肝“微消除”以实现“院内再无丙肝”是否可行？

贺娜主任指出，实际上早在2017年，欧洲肝脏研究学会（EASL）即提出了丙肝“微消除”的理念，并认为其是达到丙肝消除的主要途径。丙肝“微消除”常见的实施地点即为医院，目标人群则是经常来医院就诊的患者。由于此种模式涉及院内多部门联动筛查和转诊工作，在我国基层医院中实行具有一定的难度。贺娜主任团队主动迎难而上，秉承“大道至简”理念，在西安医学院第一附属医院成功推行丙肝“微消除”策略，为其他基层医院提供了范本。

西安医学院第一附属医院是西安市西郊最大的综合性医院，同时负责周围社区卫生中心、体检中心筛查出的抗-HCV阳性患者的转诊工作。贺娜主任团队对2017年9月~2020年9月医院抗-HCV检测总数进行了统计，发现共进行检测66518人次，检测人次前十位的科室分别为产科、妇科、骨科、神经内科、消化内科、普通外科、呼吸内科、内分泌科、心血管科及泌尿外科，均为有创操作量大的科室。其中住院患者占接受抗-HCV检测人次的86%。所有住院患者中抗-HCV检测率可达60.4%。团队进一步筛出了院内三类丙肝随访重点人群：抗-HCV阳性未行HCV RNA检测者（未确诊患者）、HCV RNA阳性者（未治疗患者）以及HCV RNA重复检测阳性者（疗效不佳的患者）共480例。

为了更为有效地与上述丙肝随访重点人群沟通，贺娜主任团队率先垂范、主动出击，没有选择以往常用的联系首诊科室、开展社区宣教等间接途径，而是创新性地成立了丙肝消除小分队，直接与重点人群进行电话、短信联系，仅用一周的时间就完成了480例重点人群的随访工作。结果发现，其中已有近半数（45%）患者失访，77例患者（16%）未治疗，30例患者（6%）死亡。而在接受治疗的60例患者中，仅有半数接受高效的DAA治疗。

结合此次直接随访经验，贺娜主任指出，丙肝随访工作开展的方式与速度、非专科的首诊医生对丙肝的重视程度、患者的流动性、治疗药物选择等，都会对患者的预后产生极大影响。随后，贺娜主任建立院内丙肝消除“三步走”的策略。

展望未来，贺娜主任提议通过建设基层丙肝防治联盟、将丙肝筛查列入常规筛查项目、加强全科医学专业医学生丙肝诊疗能力培养等途径进一步探索效益成本比更高的“丙肝微消除”模式。积跬步以至千里，积小流以成江海，院内丙肝“微消除”的每一小步，都推动着我们向WHO的“到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁”的全球战略目标迈进一大步。从“院内再无丙肝”到“天下再无丙肝”，让我们拭目以待。