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内源性PEEP的识别和处理

2023-10-02作者：论坛报小璐资讯

非原创

PEEPi的基本概念

内源性PEEP（ PEEPi）也称auto-PEEP，指呼气末肺泡内压高于呼吸机预设的PEEP值，二者之差即为PEEPi值。

内源性PEEP一般出现在AECOPD和哮喘的患者，产生原因主要是气道狭窄和气道陷闭引起的呼出气流受限，气体不能充分呼出，对于ARDS等呼吸频率较快的患者，若呼气时间很短，也可能存在不能完全呼气的现象，也可能存在auto-PEEP。

Auto-PEEP的存在会引起呼气末肺容积增大，下次通气的吸气末肺容积增大，平台压增大，气胸风险增加。Auto-PEEP还会增加触发难度，增加患者呼吸做功，诱发呼吸疲劳，这在COPD患者上尤其突出。

PEEPi的识别和测量

识别内源性PEEP的最常用方法是观察呼吸机流速波形，若呼气末流速未降到基线，则认为存在PEEPi（如图1.b所示）。另一个方法是观察患者是否存在无效触发或明显的延迟触发（观察患者的主动吸气和呼吸机送气之间的关系），在排除了呼吸肌极度疲劳或极度无力的情况后，一般认为若存在无效触发或明显的延迟触发，则认为患者存在PEEPi。临床上，若COPD患者存在平台压异常增高、难以解释的低血压或听诊呼气末闻及啰音，也提示患者可能存在PEEPi。

图1

内源性PEEP测定主要依赖有创呼吸机的呼气末暂停功能，在患者无自主呼吸的情况下，将PEEP设置为0，操作者（长）按呼吸机呼气末暂定键，2~3秒后，呼吸机显示测定的总PEEP和内源性PEEP（见图2）。

另一种方法是通过食道压监测来计算：患者自主吸气需要克服内源性PEEP，才能成功触发呼吸机送气，因此认为从患者触发至呼吸机送气之间食道压力的变化就是PEEPi（如图3）。

上述两种方法各有优缺点，方法1便于操作，但需要患者无自主呼吸，撤机期的患者可能不适合，另外一些气道可能阻塞很严重、气体完全不能呼出的患者，也不能测出其PEEPi；方法2允许患者存在自主呼吸，测值精确，但操作复杂，成本昂贵。

图2

图3

PEEPi的处理

原发病的处理 AECOPD和哮喘患者的PEEPi主要产生于气道痉挛、水肿、黏液阻塞等，因此解痉平喘、引流小气道黏液栓是改善其气道狭窄的基础方法。对吸入气体加温加湿也有一定程度的辅助作用。

延长呼吸时间 这是AECOPD和哮喘患者机械通气的根本指导思想。一般是通过降低呼吸频率（如8~15 bpm）、降低潮气量（6~8 ml/kg）、缩短吸气时间（0.6 s~1.0 s）等达到，若患者自主呼吸过快，可以适当使用镇痛镇静药物甚至神经肌肉阻滞剂。

合理使用外源性PEEP AECOPD患者也存在一定程度的气道陷闭——呼气相肺组织回缩，压迫小气道导致其内径变窄。可以设置PEEP，在气道内维持一定的正压，呼气相“撑住”小气道，这样有利于远端气体呼出，可以降低PEEPi，一般从上述测得的PEEPi值的50%开始增加，直到患者呼气末流速可以归零或无效触发消失。

作者：四川大学华西医院王振

来源：知呼小报

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