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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致心血管事件的主要原因，而高水平的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被明确认为是其主要致病因素。研究表明，LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD事件的发生率可降低20%-23%[1]。因此，针对ASCVD患者，尤其是超高危患者，在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后制定严格的血脂管理目标至关重要。
本期我们有幸邀请到首都医科大学附属北京潞河医院高鹏教授为我们分享2例ASCVD患者PCI术后血脂管理达标的案例。同时，我们也将聆听首都医科大学附属北京潞河医院翟光耀教授对这些病例的深入剖析与点评，挖掘小干扰RNA（siRNA）药物在PCI术后血脂管理中的应用潜力，为ASCVD患者降低心血管事件发生风险提供新的视角和启示。
高鹏 教授
首都医科大学附属北京潞河医院
首都医科大学附属北京潞河医院心脏中心主诊医师，副主任医师，医学博士
北京医学会心血管病学分会青年工作组委员，北京市慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员，北京市慢性病防治与健康教育研究会双心康复专业委员会委员，北京市朝阳区医学会鉴定专家库成员，北京中西医结合协会会员，北京中西医结合心律失常心房颤动专业委员会青年委员
每年完成冠脉介入治疗1000余例，擅长在腔内影像学指导下治疗冠状动脉复杂病变，如左主干病变、分叉病变、钙化病变、CTO病变等。熟练掌握冠状动脉旋磨术、准分子激光、震波球囊等预处理技术
累计完成心房颤动冷冻球囊消融术300余例，为美敦力冷冻球囊消融全球认证术者；熟练掌握“零射线”射频消融技术治疗各种心律失常
作为主要负责人，参与“评价冠脉棘突球囊扩张治疗冠状动脉狭窄的安全性和有效性的前瞻性、多中心、随机对照临床研究”等多项临床研究
参与国自然课题2项；发表论文10余篇，其中SCI收录1篇
高鹏教授病例分享视频
基本情况
一般资料：患者女性，46岁。
主诉：间断胸闷2年余，再发1个月。
简要病史：患者2年前因间断发作劳累后胸闷症状至外院就诊，择期行冠状动脉造影术（CAG）后，于前降支行药物球囊扩张术。术后患者规律服药，患者合并高脂血症，瑞舒伐他汀20mg、依折麦布控制欠佳。近1个月上述症状再发，劳累后加重，休息后可缓解。
既往史：高脂血症2年，2型糖尿病病史2年，贫血半年，否认高血压病史。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
辅助检查
(1) 体格检查：BMI 31.2，其余无特殊。
(2) 实验室检查：
血生化：甘油三酯（TG）2.92 mmol/L，总胆固醇（TC）5.98 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.02 mmol/L，LDL-C 4.26 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.1%。
甲功：游离甲状腺素0.79 ng/dL，促甲状腺激素4.81 μIU/mL。
血常规、尿便常规、尿液蛋白/肌酐、心肌梗死三项、B型钠尿肽、D-二聚体：未见明显异常。
(3) 超声：
上腹部彩超：肝右叶多发囊肿可能，肝左叶钙化灶。
颈部超声：左侧颈动脉内-中不均增厚伴斑块（单发）；右侧锁骨下动脉斑块。左侧内-中膜不均增厚（右侧0.8 mm,左侧1.0 mm），左侧分叉处后外侧壁探及13.6x2.8 mm不均回声斑块。右侧锁骨下动脉开口处后壁探及10.0x2.7 mm不均回声斑块。
脑血管彩超、心脏彩超、颅内动脉超声：未见明显异常。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、劳力性心绞痛 心功能I级（NYHA分级）；3、高胆固醇血症（他汀控制不佳）；4、2型糖尿病；5、贫血。
治疗经过
(1) CAG和PCI（2年前）：
(2) 生活指导：
低盐低脂饮食，避免饱餐，戒烟酒，规律作息，合理锻炼，避免剧烈活动及情绪波动，保持大便通畅。
(3) 本次出院药物治疗方案：
阿司匹林 100mg qd
瑞舒伐他汀 10mg qn
单硝酸异山梨酯片 20mg bid
琥珀酸亚铁缓释片 0.2g bid
泮托拉唑肠溶片 40mg qd
英克司兰284 mg，半年一次皮下注射（监测血脂，目标值为LDL-C<1.4 mmol/L）
随访
2024-5-30（第一针注射后，用药40天）复查血脂：TG 1.25 mmol/L，TC 2.72 mmol/L，HDL-C 1.22 mmol/L，LDL-C 1.14 mmol/L。
2024-8-6（第二针注射前，用药110天）复查血脂：TG 1.13 mmol/L，TC 2.56 mmol/L，HDL-C 1.04 mmol/L，LDL-C 1.35 mmol/L。
随访-血脂变化情况
2024-8-6（第二针注射前，用药110天）复查超声：
颈部超声：左侧颈动脉内-中不均增厚伴斑块（多发）；右侧锁骨下动脉斑块。左侧内-中膜不均增厚（右侧1.0 mm,左侧1.0 mm），左侧分叉处后外侧壁探及13.9x2.7 mm不均回声斑块。右侧锁骨下动脉开口处后壁探及7.7x1.5 mm不均回声斑块。
脑血管彩超、心脏彩超、颅内动脉超声：未见明显异常
基本情况
一般资料：患者男性，46岁。
主诉：冠脉支架术后7年余，间断心前区疼痛4个月。
简要病史：患者7年前因突发心前区压榨样疼痛诊断为“急性下壁心肌梗死”，急诊于LCX植入支架两枚（具体不详），术后口服降脂、抗板、营养心肌等药物治疗。近4个月间断出现胸闷不适，多于情绪激动后出现，劳累后加重，休息2-3分钟左右症状可缓解。
既往史：否认高血压及糖尿病史。
个人史：长期吸烟史。
家族史：无特殊。
辅助检查
(1) 体格检查：无特殊。
(2) 实验室检查：
血生化：TG 2.45 mmol/L，TC 4.00 mmol/L， HDL-C 0.93 mmol/L，LDL-C 2.46 mmol/L，脂蛋白（a）708 mg/L，丙氨酸氨基转移酶57 U/L，天门冬氨酸转移酶47 U/L，总二氧化碳 33.4 mmol/L，肌酐（酶法）98 μmol/L，总钙2.59 mmol/L，尿酸486 μmol/L。
HbA1c、尿便常规、甲功七项、肌钙蛋白T、心肌酶谱：未见明显异常。
(3) 超声：
腹部彩超-肝胆：肝回声不均致密增强，考虑不均性脂肪肝。
腹部彩超-泌尿：右肾囊肿；前列腺增大，欠均。
颈动脉彩超：右侧锁骨下动脉斑块形成。
心脏彩超：三尖瓣反流（少量）。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、不稳定型心绞痛；3、陈旧性心肌梗死；4、冠状动脉支架植入术后；5、高胆固醇血症；6、肝功能异常；7、肾功能异常；8、颈动脉硬化。
治疗经过
(1) CAG（2024-4-18）：
(2) 生活指导：
低盐低脂饮食，自我监测血压、心率（每天上午下午各监测1次，目标血压＜130/80mmHg，目标心率55-65次/分）。
(3) 本次出院药物治疗方案：
阿司匹林肠溶片 100mg qd
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd
盐酸曲美他嗪缓释片 35mg bid
瑞舒伐他汀钙片 10mg qn
多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg tid
依折麦布片 10mg qd
英克司兰284mg，半年一次皮下注射
随访
2024-5-31（第一针注射后，用药一个半月）复查血脂：TG 0.8mmol/L，TC 1.95mmol/L，HDL-C 0.88mmol/L，LDL-C 0.67mmol/L。
2024-11-7（第二针注射后，用药7个月）血脂复查：TG 2.14mmol/L，TC 2.49mmol/L，HDL-C 0.91mmol/L，LDL-C 0.87mmol/L。
随访-血脂变化情况
专家简介
翟光耀 教授
首都医科大学附属北京潞河医院
首都医科大学附属北京潞河医院心脏中心主任、心内科主任、导管室主任
主任医师、副教授、硕士研究生导师
2023年由首都医科大学附属北京安贞医院人才引进
清华大学北京协和医学院八年制临床医学博士
美国加州大学旧金山分校访问学者
欧洲心脏病学会会员
中华医学会心血管病学分会青委
中华中医药学会介入心脏病学分会委员
中国老年学与老年医学学会转化医学分会常委
海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专委会委员
北京医学会心血管病学分会青年工作组委员
北京市慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会副主委兼秘书长
北京市慢性病防治与健康教育研究会高血压分会常委
国家卫健委心血管疾病介入诊疗技术培训基地（冠心病介入）导师
冠脉复杂钙化病变俱乐部（4C）发起人
国家自然科学基金评审专家，北京市科委科技项目评审专家，主持国家自然科学基金2项，省部级课题2项，市局级课题2项，作为第一完成人获得国家发明专利授权2项，入选北京市优秀青年人才、北京市科技新星计划、北京市科协青年人才托举工程、北京市医管中心青年人才培养青苗计划等，作为组长单位PI或分中心PI主持数十项全国多中心上市前注册临床研究
个人年完成冠脉介入治疗2000余例，擅长在腔内影像学指导下综合应用旋磨、准分子激光、震波球囊等预处理技术治疗冠脉复杂钙化病变，在国内率先应用准分子激光治疗大隐静脉桥血管病变、高血栓负荷病变、支架膨胀不良、支架内再狭窄、严重迂曲成角钙化病变等冠脉复杂病变，技术经验及手术例数国内外领先，并在EuroPCR 2024提出原位大血管病变介入无植入的“潞河方案”
本次病例分享聚焦于2位PCI术后接受英克司兰降脂治疗的ASCVD患者。病例一为46岁女性，合并高脂血症、2型糖尿病等病史，在PCI术后规律服用他汀+依折麦布，但血脂控制仍不佳。患者对注射针剂有反感，尤其是短期多次注射，因此患者接受了英克司兰284 mg半年一次的皮下注射。用药110天后复查，血脂LDL-C水平从用药前的4.26 mmol/L降至1.35 mmol/L，达到了目标值，TG和TC水平也有所下降，颈部超声提示右侧锁骨下动脉斑块较前缩小，显示出英克司兰在降低LDL-C方面的显著效果。病例二为冠脉支架术后7年余的46岁男性，合并高脂血症、长期吸烟史，且生活作息不规律，不控制饮食。起始的他汀+依折麦布+PCSK9方案控制血脂效果不佳，后调整为他汀+依折麦布+英克司兰方案。用药一个半月后复查，血脂LDL-C水平从用药前的2.46 mmol/L降至0.87 mmol/L，TG和TC水平也较前下降，显示出血脂管理方案的有效性。
在ASCVD的防治中，LDL-C的控制被广泛认为是降低心血管事件风险的首要目标。多项临床研究表明，LDL-C水平与心肌梗死、中风和心血管死亡风险显著正相关。PCI能够迅速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注，减少心肌梗死面积，是治疗急性冠脉综合征（ACS）的重要手段。然而，PCI术后血脂管理仍是临床面临的一大挑战。血脂异常，尤其是LDL-C水平升高，是ASCVD发生和再发的主要危险因素。我国ASCVD人群降脂治疗率仅14.5%，LDL-C达标率仅6.8%；即使在处于危险分层金字塔顶端的超高危ASCVD人群中，LDL-C达标率也仅为13%[2]。对于超高危ASCVD患者，标准剂量的他汀类药物降低血脂的效果并不理想，即使增加至原剂量的两倍，也只能使LDL-C水平再降低6%[3] 。此外，长期血脂管理达标有助于预防主要不良心血管事件（MACE）的再发，但现实中许多患者难以达到理想的血脂控制目标。
英克司兰作为一种创新的小干扰RNA药物，在不影响基因序列的情况下，通过靶向PCSK9 mRNA，从源头阻断PCSK9蛋白合成，展现出在降低LDL-C水平方面的显著效果。已发表的ORION系列研究显示，英克司兰降低LDL-C幅度可达50%以上[4-6]。Ⅲ期临床试验ORION-18亚组分析显示，英克司兰在中国大陆人群中降低LDL-C幅度达61%[7]。英克司兰降脂疗效与PCSK9单抗相当，甚至作用更持久，每年仅需注射两次[8]。这种便捷的给药方式大大提高了患者的依从性，有助于血脂长期达标。在临床试验中，英克司兰长期安全性数据与之前研究结果一致，未发现新的安全性问题，为患者提供了一个安全有效的降脂新途径。随着进一步的研究和临床应用，英克司兰有潜力成为ASCVD患者血脂管理的重要工具，特别是在他汀类药物不耐受或血脂控制不佳的患者中。可以进一步探索英克司兰与其他降脂药物的联合用药方案，以更好地满足患者的个体化治疗需求。
综上所述， ASCVD患者PCI术后的血脂管理仍是一个需要关注和改进的领域。英克司兰以其创新的作用机制、良好的安全性和耐受性以及便捷的给药方式，在ASCVD患者的血脂管理中展现出广阔的应用前景。随着临床研究的深入和应用的推广，英克司兰有望成为血脂异常患者的重要治疗选择。未来，需要更多的研究和创新治疗方案，以提高血脂控制的达标率，减少心血管事件的发生，改善ASCVD患者的长期预后。
参考文献：
[1] SILVERMAN M G, FERENCE B A, IM K, et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis [J]. Jama, 2016, 316(12): 1289-97.
[2] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255. doi: 10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038.
[3] TOMLINSON B, HU M, ZHANG Y, et al. Response to the letter "No evidence to support high-intensity statin in Chinese patients with coronary heart disease" [J]. International journal of cardiology, 2016, 209: 192-3.
[4] RAY K K, WRIGHT R S, KALLEND D, et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol [J]. The New England journal of medicine, 2020, 382(16): 1507-19.
[5] RAAL F J, KALLEND D, RAY K K, et al. Inclisiran for the Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia [J]. The New England journal of medicine, 2020, 382(16): 1520-30.
[6] WRIGHT R S, RAY K K, RAAL F J, et al. Pooled Patient-Level Analysis of Inclisiran Trials in Patients With Familial Hypercholesterolemia or Atherosclerosis [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2021, 77(9): 1182-93.
[7] 第34届长城心脏病学大会. Poster GW34-e0796.
[8] 英克司兰钠注射液说明书：首次注射后第三个月注射加强针，之后每六个月注射一次
审批码LEQ0033855-78385，有效期为2024-11-13至2025-11-12，资料过期，视同作废
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