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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的3个月是心血管事件复发风险最高的时期，被称为“易损期”。血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高，已被确认为心血管事件复发的主要危险因素之一[1]。因此，PCI术后易损期的血脂达标尤为重要。
本期，我们有幸邀请到河南省人民医院赵宗磊医师，为我们分享一例急性冠脉综合征（ACS）合并高胆固醇血症患者的治疗历程。该患者在PCI术后接受了他汀类药物和英克司兰的联合强化降脂治疗，平稳地度过了术后易损期。同时，河南省人民医院王丽霞教授将对该病例进行点评，共同探讨英克司兰在PCI术后控制血脂的潜力与应用价值，为临床医生提供参考，帮助更多患者实现从易损期到长期的血脂达标。
赵宗磊 医师
河南省人民医院
河南省人民医院副主任医师
2013年南方医科大学心血管内科博士
中华医学会河南省心血管分会青年委员
河南省微循环学会心血管病学分会第二届委员会委员
参与国家自然科学基金4项，主持省科技厅科技攻关项目1项，发表SCI论文十余篇，其中影响因子5分以上4篇，发表中华、北大核心期刊十余篇。研究方向：复杂冠心病介入治疗
从事心血管临床工作十余年，专长冠心病介入治疗，尤其复杂冠心病介入治疗，熟练掌握冠脉造影/左心室造影/冠状动脉支架植入/冠状动脉血管内超声/冠状动脉血管内光学相干断层成像/心包穿刺等操作
在心力衰竭、心肌炎、高血压、肺动脉高压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等疾病的诊断及治疗方面亦有着丰富的临床经验
赵宗磊医师病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者男性，54岁。
主诉：劳累后胸闷，胸痛1年余，加重3天。
简要病史：患者1年前劳累后出现间断胸闷、胸痛，范围约两个手掌大小，呈压榨样疼痛，持续5分钟左右，休息后可缓解，就诊于当地医院，诊断为冠心病，平素服用阿司匹林，阿托伐他汀等药物。3天前患者稍活动后出现胸闷症状，持续20分钟左右，伴出汗，今为求进一步治疗，至我院就诊，门诊以“急性冠脉综合征”收入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。
既往病史：无特殊。
个人史：有吸烟史，吸烟史35年，30支/天，否认饮酒史。
辅助检查
（1）实验室检查：总胆固醇 4.756 mmol/L，甘油三酯 1.593 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.939 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 2.987 mmol/L，载脂蛋白A1 0.921 g/L，载脂蛋白B100 0.956 g/L。生化、凝血功能、心肌酶谱、NT脑钠肽前体、糖化血红蛋白未见异常。
（2）十二导联心电图和动态心电图：窦性心律；偶发房性早搏；偶发室性早搏；心率变异性降低。
（3）动态血压分析：如图所示。
（4）心脏超声检查：二尖瓣、主动脉瓣退行性变；左室舒张功能减退。
（5）静息心肌灌注显像：左室前壁近心尖、心尖、下壁及下侧壁心肌血流灌注减低。
（6）颅脑MRI：T2脑白质高信号（推测血管源性），Fazekas1级；双侧筛窦、左侧上颌窦炎；右侧颈内动脉C4段小突起，小动脉瘤待排；脑MRA示脑动脉硬化。
（7）胸腹部CT：双肺多发微小结节，良性结节可能性大；右肺少许炎症；双肺少许陈旧性病变；主动脉及冠脉钙化；双侧胸膜局限性增厚；肝囊肿。
（8）冠脉造影：左主干开口尚可，回旋支迂曲、存在斑块，前降支弥漫性病变，最重95%狭窄，右冠脉闭塞。
初步诊断：1.冠心病 2.急性冠脉综合征 3.高胆固醇血症
治疗经过
介入治疗：行PCI治疗，植入3枚支架，开通右冠脉；植入2枚支架，开通前降支。
药物治疗：
降脂治疗：阿托伐他汀钙片+英克司兰
冠心病治疗：氯吡格雷+阿司匹林+美托洛尔+单硝酸异山梨酯片
随访
英克司兰注射后第一个月：LDL-C降至0.574 mmol/L，较基线下降83%。
英克司兰注射后第三个月：LDL-C为0.794 mmol/L，维持在较低水平。
表1 其他类似病例使用英克司兰后的LDL-C随访数据汇总
专家简介
河南省人民医院
河南省人民医心血管内科主任
主任医师，二级教授，硕士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家
河南省医学会常务理事
河南省医师协会常务理事
河南省内科专业委员会副主任委员
河南省心血管内科专业委员会副主任委员
中国医师协会心血管分会常委
女医师工作委员会副主任委员
中国老年学学会心血管专业委员会常委
中国医师协会介入医师分会委员
河南省医师协会介入医师分会副会长
患者为54岁男性，因“劳累后胸闷，胸痛1年余，加重3天”入院。结合病史及造影显示右冠完全闭塞，前降支重度狭窄，患者诊断为ACS、高胆固醇血症。加之患者长期吸烟30余年、早发冠心病（年龄＜55岁）等多重心血管风险因素，依据2023年中国血脂管理指南，该患者属于超高危ASCVD人群，建议患者强化降脂治疗，将LDL-C控制在1.4 mmol/L以下且较基线值下降＞50%，因该患者接受了PCI治疗，而ACS或PCI术后3个月被视为“易损期”。ESC ACS指南强调，对于此类患者在住院期间应尽早启动强化降脂治疗[3]，患者入院时LDL-C 2.987mmol/L，在PCI术后接受了他汀类药物联合英克司兰的强化降脂治疗后，血脂控制情况较好，其中LDL-C水平在注射后第1个月即降至0.574 mmol/L，降幅达83%，在第3个月LDL-C 0.794mmol/L，血脂一直维持较低的水平。表1中展示的类似病例，包括PCI术后和高胆固醇血症患者，在接受英克司兰单药（他汀不耐受单药）或联合他汀治疗后，第1/3个月复查时均显示出了令人满意的降脂效果，LDL-C降幅达到41%-80%。强化降脂3个月内患者没有出现胸痛胸闷的症状，无再发心血管事件，患者血脂也一直处于达标的状态，平稳地度过了术后易损期。
我国ACS或高危PCI患者易损期的血脂达标率尚不尽如人意，这与强化降脂比例低、依从性差密切相关。
英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降解PCSK9 mRNA，减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，从而有效降低LDL-C水平[4]。临床研究表明，第330天时，优先联合英克司兰较常规治疗显著降低LDL-C水平（60% vs. 7%），且达标率更高[5]。此外，英克司兰的安全性良好，唯一不良反应为注射部位不良事件[6]。
值得一提的是，英克司兰给药方案为首年第1、3、9个月分别注射一针，随后每年注射两针。这意味着，患者仅需接受一针英克司兰注射，即可度过PCI术后易损期，在随后的第3、9个月时分别接受第二、三针注射，恰好契合了随访窗口，给患者带来更简便的就医体验。同时，这一长效给药方案也显著提高了患者的依从性，减少了因治疗中断或不规律给患者带来的心血管风险，为患者的长期获益保驾护航。研究显示，在接受英克司兰治疗的患者中，95%的患者接受了第二针注射，84%的患者接受了第三针注射[7]。
因在临床研究中表现出的良好疗效，2023年8月国家药品监督管理局（NMPA）批准英克司兰上市，为我国心血管疾病患者提供了一种新的治疗选择。总的来说，英克司兰的强效、平稳、持久降脂可助力PCI术后患者平稳度过易损期，并实现血脂的长期达标。随着英克司兰的广泛应用，预计将为更多心血管疾病患者带来满意的血脂管理效果，降低心血管事件的风险，改善患者的生活质量。
参考文献：
1. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-2473.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
3. Byrne, Robert A et al. “2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.” European heart journal vol. 44,38 (2023): 3720-3826.
4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
5. Comparison Of An “Inclisiran First” Strategy With Usual Care In Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results From The VICTORION-INITIATE Randomized Tria. Presented at ACC2024.
6. Wright R Scott, Ray Kausik K, Raal Frederick J et al. J Am Coll Cardiol. 2021, 77: 1182-1193.
7. Nihar Desai, et al. "The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics." AHA 2023.
审批码LEQ0030314-72146,有效期为2024-08-27至2025-08-26，资料过期，视同作废
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