病例介绍

每 2 周给药 1 次，因药物相关外周神经毒性梯度减量：

• 2025 年 2 月、8 月复查 CT 均评估为部分缓解（PR），病灶持续缩小稳定；

• 2025 年 12 月复查提示肿瘤进展（PD），一线 ADC 联合方案失效，转入二线治疗。

化疗方案：

顺铂 110mg + 吉西他滨 1.4g，规范完成4周期化疗。

疗效评估：

2026年4月影像学复查达部分缓解（PR），铂类联合化疗有效控制进展病灶。

MDT 会诊核心考量 / MDT 会诊建议

1. 患者为HER2阳性晚期尿路上皮癌，国内外指南推荐HER2靶向ADC为优选一线方案；本例院内初筛HER2（+++）、中心复核HER2（+），仍具备ADC治疗指征。

2. 维迪西妥单抗（DVT）与恩美曲妥珠单抗（EV）Payload 均为MMAE，临床数据提示HER2表达强弱不影响ADC联合免疫（EVP/DVT）方案客观缓解率、无进展生存期及总生存期，低表达HER2患者仍可从ADC治疗中长期获益。

3. 不良反应预判：MMAE类ADC高发外周神经毒性，MDT提前制定梯度减量预案，出现神经毒性后分两步下调剂量，保障长期持续治疗。

1. 循证数据显示：ADC治疗失败后，顺铂为基础联合化疗的中位无进展生存、总生存优于再挑战ADC、新型靶向单药；

2. 患者基线肾功能可耐受顺铂，无铂类禁忌，MDT一致推荐吉西他滨+顺铂标准化疗作为二线首选；

3. 备选方案参考：若患者铂不耐受，可考虑戈沙妥珠单抗（SG，载荷为Dxd），与MMAE类ADC无交叉耐药，循证数据显示远期生存获益更优。

1. 全身系统治疗达PR后，肿瘤负荷显著下降，存在残存局部原发灶与淋巴结转移，单纯全身治疗易局部复发；

2. 放疗科建议立体定向SBRT精准局部加量，降低局部病灶复发风险；

3. 肿瘤内科建议同步长期免疫维持，持续抑制微小转移灶，延长无进展生存时间。

病例诊疗启示

1. 病理HER2检测存在实验室差异，即使中心复核为HER2低表达，仍可选择HER2 ADC联合免疫，无需因IHC表达下调直接放弃靶向 ADC；

2. MMAE类ADC外周神经毒性为最常见限制性毒性，基层临床需建立分级减量流程，无需直接停药，梯度减量可维持长期疾病控制；

3. ADC联合免疫可实现长期肿瘤缓解，本例一线持续治疗近20个月，为晚期尿路上皮癌带来持久PR，基层可优先用于 HER2阳性转移性尿路上皮癌一线。

1. 一线MMAE类ADC失败后，优先选用顺铂联合吉西他滨标准化疗，本例患者二线再次获得PR，证实铂类化疗为可靠后线方案；

2. 基层临床分层备选：肾功能耐受，选顺铂联合化疗；肾功能差、铂不耐受，可换用戈沙妥珠单抗（SG），作用机制与MMAE类ADC无交叉耐药；

3. 不推荐同类型MMAE ADC重复再挑战，循证提示再挑战客观缓解率偏低，性价比不足。

1. 晚期转移性尿路上皮癌并非放疗禁忌，全身系统治疗缩小肿瘤后，SBRT可清除局部残存病灶，减少局部进展风险；

2. “全身化疗 + 局部精准放疗 + 长期免疫维持” 全程分层管理模式，兼顾全身转移灶与局部原发灶，适合基层MDT推广，可显著延长患者无进展生存期。

1. 晚期肾盂尿路上皮癌常规完善HER2免疫组化，无论高低表达均可优先尝试HER2 ADC；

2. ADC用药全程监测肢体麻木、感觉异常等外周神经毒性，按毒性分级逐步减量，延长靶向治疗时长；

3. ADC进展后优先铂类联合化疗，化疗有效后联合局部放疗 + 免疫维持，构建“靶向 - 化疗 - 放免巩固”完整全程诊疗路径。

作者简介

 陈宇珂

 北京大学第一医院

• 医学博士

• 北京大学第一医院泌尿外科 主治医师

• 聚焦下尿路疾病的临床与基础研究

• 以第一作者发表多篇论著，其中关于前列腺癌PARP抑制剂耐药机制的研究发表于Journal of Clinical Investigation。

• 主持国家自然科学基金青年项目（前列腺癌CRPC发生的机制研究）；2023年参加“北京大学临床科学家培养计划”项目。