乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，分子分型研究的深入，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的进展，使精确化、个体化治疗正在成为现实。放疗的决策不仅要参考分子分型，作为综合治疗的一部分，还要依据手术、全身治疗的进展而做出调整。系统性全身治疗极大地改善了乳腺癌的疗效，其中包括降低了局部区域复发风险，使原来需要放疗的一部分患者可以省略放疗；同时降低了远处转移风险，对于局部区域复发高危患者，放疗的生存获益会更大。手术做得越来越小，保乳术、腋窝前哨淋巴结活检术取代了传统的全乳切除术和腋窝清扫术，小手术补充以局部放疗可以达到与大手术一样的疗效，这又扩大了放疗的使用范围。

    曾几何时，过去简单的乳腺癌放疗，却从放疗指征、照射范围、剂量分割到放疗技术都变得复杂了。放疗出现如此剧烈的变化是可喜的，其反映了近年来乳腺癌诊治的大幅度进展。为方便每个参与乳腺癌治疗的临床医师了解近年来乳腺癌放疗的发展变化，现将达成共识的乳腺癌术后放疗规范以及争议问题的处理原则进行介绍和总结。

    无论是保乳术还是全乳腺切除术，传统上乳腺癌Ⅰ~Ⅱ组腋窝淋巴结清扫术后，若腋窝淋巴结转移数≥4个，强烈推荐对未手术的腋顶部（Ⅲ组）和锁骨上区进行放疗。若有腋窝肿瘤残存的危险因素，如淋巴结与神经或血管粘连、淋巴结固定或边界不清、大体包膜外侵等，则可将全腋窝（Ⅰ~Ⅲ组）纳入放疗范围。否则，为减少淋巴水肿风险，不推荐照射腋窝。

    腋窝清扫术后1~3个淋巴结转移的患者，区域淋巴结是否需要照射始终存在争议。绝大多数研究发现该组患者的锁骨上淋巴结复发风险相对很低，整体在3%左右，但年轻、高组织学分级、雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阴性、脉管瘤栓、淋巴结3个阳性患者有更高的风险，建议照射锁骨上区。

     内乳放疗一直存在争议。对内乳区放疗的兴趣主要源于90年代一系列随机研究发现全乳切除术后放疗可带来稳定的生存获益。这些研究的放疗范围除胸壁、腋窝和锁骨上区外还包括内乳，然而观察到的生存获益有多大比例可归因于对内乳的照射尚不得而知。近来，NCIC MA-20和EORTC 22922/10925研究发现，对于保乳术后淋巴结阳性或淋巴结阴性高危患者，在全乳放疗的基础上辅加锁骨上/内乳放疗可以显著改善无瘤生存率（绝对获益3%左右），也显著改善了ER阴性亚组患者的总生存率。但这两项试验把锁骨上和内乳照射放在一起研究，同样无法确定其生存获益有多大比例可归因于内乳照射。法国的随机试验专门评估了内乳放疗的价值，入组改良根治术后、肿瘤位于内象限或腋窝淋巴结阳性的患者，在胸壁、腋窝和锁骨上区放疗的基础上随机联合或不联合1~5肋间的内乳照射，结果显示内乳区放疗和不放疗组的10年生存率为62.6%对59.3%（P＝0.88）。尽管内乳照射组的总生存绝对获益3.3%，但无统计学差异。该阴性结果可能由于内乳照射确实对这组患者不存在生存获益，也可能是由于统计学效力不足。丹麦的前瞻性队列研究入组早期腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者（改良根治术或保乳术后），在乳腺/胸壁、腋窝和锁骨上区放疗的基础上，右乳癌行内乳照射（1~4肋间），左乳癌未行内乳照射。内乳照射显著提高了患者总生存率（绝对获益3.7%，75.9%对72.2%，P＝0.005）。肿瘤位于内象限/中央区或腋窝淋巴结转移数≥4个的亚组生存获益更大（绝对获益7.4%）。

    临床实践中，对内乳照射的犹豫一方面是由于缺乏直接的Ⅰ类证据，另一方面则是内乳照射大大增加了放疗技术的复杂性，增加心脏和冠状动脉的受照剂量（左乳癌：左前降支，右乳癌：右侧冠状动脉）。乳腺癌术后放疗患者的长期随访结果显示，心脏平均剂量与心脏病死亡风险或重大冠脉事件的发生率呈线性正相关。对于可以获得长期生存的早期乳腺癌患者，需要特别考量内乳照射的利弊，避免由于放疗引起的心脏病致死增加而抵消可能的内乳照射的生存获益。在国内很多单位大规模使用多野调强放疗的今天，我们不知道心脏受照剂量、尤其是低剂量照射和心脏损伤存在何种关系。因此，临床医生更有必要在放疗范围和放疗技术的选择上做出对患者有利的权衡和决策。

作者 | 王淑莲（中国医学科学院肿瘤医院）