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作者：韦旺
病例介绍
患者女性，70岁。
主诉 血便一月余。
既往史 有高血压病史多年，余无特殊。
体格检查 无特殊。
辅助检查 外院胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，余无特殊。
就诊经过
入院后突发排鲜红色血便1000 ml左右，患者感明显心悸、头晕，血压降至84/47 mmHg，心率117次/分。
急查血常规示：Hb 64 g/L。
诊断 1、急性下消化道出血；2、失血性休克。
予以充分液体复苏后，行急诊床边胃肠镜检查。
胃镜诊断：胃黏膜贫血相，慢性萎缩性胃炎，余无特殊；
结肠镜所见：肠镜进镜至回肠末端，回肠末端未见血性液体，大肠见大量暗红色液体、血凝块及粪渣残留，反复冲洗，吸尽血性液体后，大肠未见明显出血病灶。肛门齿状线上方可见痔核形成，表面见一红色血栓头，活动渗血。
结肠镜诊断：内痔出血。（图1）
图1 胃镜和肠镜检查
根据患者病情及内镜下表现，决定行急诊内痔硬化剂注射止血术。
聚桂醇1支（10 ml）在痔核表面分5个点注射，每点0.5~1 ml。（图2）操作过程顺利，患者局部出血停止，反复冲洗未见活动性出血，术毕退镜。
图2 内痔硬化剂注射治疗
术后患者生命体征平稳，未再发血便，于第二天恢复饮食。嘱患者少渣饮食、予以乳果糖等药物软化大便、保持肛门清洁。
术后7天复查肠镜示：出血痔核明显萎缩，局部可见瘢痕形成，未见裸露血栓头及出血（图3），患者好转出院。于门诊定期随访2月，无再发便血。
图3 术后7天复查肠镜
点评
痔病是目前世界上最为常见的肛肠疾病之一，其临床症状及并发症包括便血、脱出、疼痛、瘙痒、黏液分泌、排便异常等，严重影响人群的正常生活。我国肛肠疾病流行病学调查最新结果显示，全国18周岁以上人口中，肛肠疾病患病率高达50.1%，其中痔病占98.09%，并且以内痔最为常见，占痔患者数的59.86%，其中绝大部分为Ⅰ~Ⅲ度内痔（99.47%）。
痔作为人体内一种正常的结构，临床上习惯根据发生部位将其分为内痔、外痔和混合痔。内外痔由不同痔血管丛组成，将其分开的解剖学边界被称为齿状线。正常的内痔血管丛由3个软性充血垫组成，俗称为肛垫。肛垫出血和（或）脱垂等被认为“痔病”。
目前比较普遍的共识认为，腹腔内压力上升会导致内痔静脉丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张，从而引起痔疮发展。因此，一些容易引起腹内压升高的动作和状态，如人体直立位置、怀孕、肥胖、腹水、排便困难、排便时间过长、剧烈举重物和剧烈运动，都是导致痔疮加重的重要危险因素。
随着临床观念与内镜操作技术的进步，使用软式内镜进行内痔的微创治疗越来越成为主流。与传统治疗方案相比，内痔微创治疗具有患者痛苦小，并发症少和费用较低等优点。
目前国内外最为常用的内痔分类方法是“Goligher分类法”］ ，根据痔的脱垂程度将内痔分为Ⅰ~Ⅳ度（表1）。
其中早期内痔（Ⅰ~Ⅲ度）患者如果不进行治疗任其发展，可能出现出血、脱垂、感染继而引起严重的并发症，甚至危害患者的生命安全。因此，当患者出现各种内痔症状时，可以早期微创治疗。特别是对于频繁内痔出血引起严重贫血甚至失血性休克的患者，内镜下内痔的止血治疗更是能起到立竿见影的作用。
目前，我国内痔微创治疗主要采用硬化治疗和套扎治疗两种方法。其适应证基本相同，包括：
①Ⅰ~Ⅲ度内痔伴有内痔相关症状；
②Ⅰ~Ⅲ度内痔经饮食及药物等保守治疗无效；
③内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；
④高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术；
⑤不愿接受外科手术。
其中特别是对于有出血倾向的I~Ⅲ度内痔，硬化治疗具有更加确切的止血的效果。其基本原理是将硬化剂注射到痔核黏膜下或痔核组织中，通过硬化剂的渗透，硬化剂与痔核组织中的微小血管密切接触，导致痔血管闭塞、痔核组织纤维化，从而达到止血和改善脱垂等作用。
目前临床上用于内痔硬化注射药物主要是聚桂醇。根据我们的操作经验，在有出血风险的痔核上分多点注射，可以达到充分渗透的效果。每点的注射量不宜太多，以每点0.5~1 ml为宜，以免造成疼痛、溃疡等严重并发症。注射时需要谨慎避开齿状线，在其上方进针，以免引起术中术后患者的疼痛感。另外，我们强烈建议在操作完成后对患者肛周进行手指按摩，以便硬化剂充分渗透。
一般情况下，患者术后恢复良好，但需保持大便通畅，同时避免容易引起腹内压升高的动作或状态。我们建议，患者术后应保持消化内科门诊的随访观察。因为根据观察，内痔在经过硬化治疗后，仍存在一定的复发率，若发现具有高度出血倾向的内痔，可择期再次行微创治疗。
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