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血脂水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估的重要指标。全球多项心血管一级、二级预防研究一致认为，LDL-C水平与冠心病事件（致死性+非致死性）的5年终点发生率呈线性关系[1]。对于PCI术后的ASCVD患者，LDL-C的升高和变异性，更会使主要不良心脑血管事件（MACCE）发生的风险显著增加[2]。所以，有效降低并维持低水平的LDL-C对这类患者的预后极为关键。
本期我们有幸邀请到西安交通大学第一附属医院李铤医师为我们分享1例超高危ASCVD患者PCI术后使用小干扰RNA药物成功达到降脂目标的案例。同时，让我们跟随西安交通大学第一附属医院黄欣教授对病例的点评，探究小干扰RNA对超高危ASCVD患者的降脂效果，挖掘低依从性患者的有效降脂治疗方式，为长期血脂管理、改善疾病预后提供新的启示。
李铤 医师
西安交通大学第一附属医院
西安交通大学第一附属医院，心血管内科
第四军医大学内科学博士，麻省理工学院生物学博士（联合培养）
主要从事心血管疾病介入诊疗及代谢性心血管病研究
以第一或通讯作者在Cell Death Diff、Cancer Res、Theranostics、Cell Host & Microbe、Gut、Cancer Research、Molecular Cancer、Oncogene、Gastroenterology等SCI杂志发表学术论文十余篇
主持国家自然科学基金委员会青年科学基金项目一项，面上项目一项，科技部国家重点研发计划青年项目一项
曾获2021年陕西省科技新星省部一等奖，2020年中华医学会科技进步奖，2018年陕西省优秀博士学位论文省部一等奖
李铤医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，50岁。
主诉：间断胸痛胸闷2月余。
简要病史：患者2月前饮酒后出现胸闷，无胸痛，无放射痛，无气短，持续约1小时后缓解；5天前晨起后再发胸闷，持续约2小时，服用“丹参滴丸”后缓解；4日前无明显诱因下出现心前区疼痛，针刺样，持续约数分钟后缓解；1日前饱餐后再感心前区不适，持续1小时不缓解，后突感胸腔针刺样疼痛伴胀痛，持续约5-6分钟，自服“丹参滴丸”后缓解。患者3月前（2024-04-09）曾于外院就诊，查心电图提示：窦性心律，大致正常心电图；颈部B超提示：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，予口服药物治疗（阿司匹林、阿托伐他汀），但未遵医嘱服药。现为求进一步诊治，就诊于我科，门诊拟“冠心病”收治入院，自发病以来，患者胃纳可，夜休可，二便可，体重无明显变化。
既往史：无高血压、糖尿病病史。
个人史：吸烟20余年，10~20支/日，未戒烟。
家族史：无特殊。
体格检查
（1）T 36℃，P 77次/分，R 20次/分，Bp 149/83 mmHg。
（2）双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。语音传导无异常。
（3）心前区无隆起。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处。心尖搏动不弥散，未触及震颤，无心包摩擦感。心界叩诊不大。心率75次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无心包叩击音，无周围血管征。
辅助检查
（1）血常规、尿常规、粪常规未见异常。
（2）心肌损伤四项、凝血四项、肝功、肾功、电解质、心肌酶未见异常。
（3）血脂：总胆固醇（TC）5.26 mmol/L，甘油三酯（TG）1.89 mmol/L，LDL-C 3.63 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.06 mmol/L。
（4）心电图：窦性心律，大致正常心电图。
（5）心脏超声：EF 66%，室间隔增厚，左室舒缓功能降低。
（6）胸部平片：左肺上叶间后段磨玻璃微结节影，右肺实性微结节影，建议年度复查；纵隔未见明显肿大淋巴结。
（7）颈部B超：右侧锁骨下动脉及左侧颈动脉粥样斑块形成，右侧颈膨大内中膜局限性增厚。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛），2、心功能Ⅱ级（NYHA分级），3、高脂血症。
治疗经过
入院前口服药物治疗：阿司匹林、阿托伐他汀，患者依从性差，未遵医嘱服药。
入院时血脂：TC 5.26 mmol/L ，TG 1.89 mmol/L，LDL-C 3.63 mmol/L，HDL 1.06 mmol/L。
药物治疗方案：
（1）抗血小板聚集：阿司匹林100 mg qd + 替格瑞洛90 mg bid；
（2）降脂：阿托伐他汀20mg qd + 英克司兰284 mg皮下注射（首次7.16，加强针10.16，之后每半年注射一次）；
（3）抑酸护胃：泮托拉唑钠40 mg qd；
（4）减轻心肌氧耗：美托洛尔23.75 mg qd；
冠状动脉造影（CAG）联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：
冠心病，三支病变。
LAD弥漫混合斑块，延伸至LAD开口，MLA 1.5 mm2，PB 83 %，植入两枚支架，膨胀良好，无夹层血肿，MLA 5.85 mm2，LAD PCI & PTCA（DCB）手术成功；后又行LCX PCI手术成功。
PCI前（左）后（右）造影图像对比
出院1月后门诊随访：
（1）血脂：TC 1.32 mmol/L ，TG 0.57 mmol/L，LDL-C 0.30 mmol/L，HDL-C 0.67 mmol/L。
TC降低75%，TG降低70%，LDL-C降低91.7%。
（2）心脏超声：EF 75%，左房增大伴二尖瓣少量反流，左室舒缓功能减低。
专家简介
黄欣 教授
西安交通大学第一附属医院
西安交通大学第一附属医院心血管内科，主任医师
医学博士，研究生导师
中国医师协会心血管内科医师分会心血管疾病临床研究工作组委员
海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业青年委员会委员
陕西省医学会心血管内科分会青年委员会委员
曾在美国心血管研究基金会学习
对冠脉疾病精准诊疗、心力衰竭及恶性心律失常器械治疗等具有丰富临床经验
获中华医学科技奖三等奖1项，陕西省自然科学奖一等奖1项，陕西省科技进步奖二等奖2项，获国家发明专利1项
主持完成国家自然科学基金1项，省部级基金4项，发表论文20余篇
本案例的患者为50岁男性，发病2月余，曾在外院就诊发现双侧颈动脉和右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，但患者始终未予重视，依从性差，未能遵医嘱服药，直至因再发胸闷胸痛就诊入院。冠脉造影结果显示患者三支病变严重，RCA和LAD多段的狭窄程度达到80%以上，先后进行了两次PCI手术，成功植入支架改善心脏血流。
此外，患者还合并有早发冠心病和吸烟史等危险因素，符合《中国血脂管理指南（2023年）》中对ASCVD超高危人群的定义，即“发生过≥2次严重ASCVD事件或发生1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素”，根据指南推荐，LDL-C目标值应＜1.4 mmol/L且较基线降幅＞50%[3]。
考虑到患者在接受他汀治疗后血脂仍未达标(LDL-C3.63 mmol/L)，为避免PCI术后再发梗死、稳定血脂水平，采用了口服他汀类药物+英克司兰皮下注射的联合降脂方案。出院后一月的门诊复查显示出了理想的降脂效果，LDL-C水平降低了91.7%。
英克司兰是心血管领域全球首款小干扰RNA（siRNA）药物，用于治疗成人原发性高胆固醇血症，尤其是杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症或混合型血脂异常，可以通过体内RNA干扰机制精准靶向干预肝脏PCSK9蛋白合成，从而上调LDL受体表达，降低LDL-C水平[4-7]。在ORION-18临床试验中国大陆亚组分析中，针对ASCVD患者，英克司兰实现了强效持久地降低LDL-C水平，达61%，且安全性与对照组无明显差异[8]。
而且英克司兰用法简单，推荐剂量为284 mg，单次皮下注射，首次给药后，在3个月时再次给药，然后每半年给药一次[9]，关键研究中与英克司兰治疗相关的唯一不良反应为注射部位不良事件，如注射部位反应、注射部位疼痛、注射部位红斑和注射部位皮疹，通常为轻度或中度，并且是一过性的[10,11]。
长效稳定的降脂效果和方便安全的给药方式有助于提高患者依从性，为需要长期管理血脂水平的高心血管风险患者提供了更加理想的治疗选择。如本次案例中的患者，通过他汀类药物和英克司兰联合降脂方案，取得了良好的治疗效果。如今，ASCVD患者的血脂管理趋势逐渐向“更早、更长、更稳”的方向转变[12]，指南推荐英克司兰作为患者长期降脂的治疗选择，并可以在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中使用[13]。
我们期待着在不久的未来，英克司兰能够惠及更多患者，降低心血管事件风险，提高临床获益。
参考文献：
1.Ference BA, et al. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472.
2.Lee EY, et al. Atherosclerosis. 2018;279:1-9.
3.中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中华心血管病杂志 2023;51(3):221-55.
4.Fitzgerald K et al N Engl J Med 2017; 376:41–51.
5.Khvorova A. N Engl J Med. 2017;376:4–7.
6.Lancellotti Patrizio, Oury Cécile. N Engl J Med. 2017, 376: e38.
7.Wang N et al. Circ Res. 2017;120:1063–65.
8.霍勇, 李勇, 韩雅君, 等. Inclisiran在中国大陆ASCVD或ASCVD高危受试者中的有效性和安全性：ORION-18研究亚组分析. 第34届长城心脏病学大会 2023;电子壁报 GW34-e0796
9.Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
10.R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
11.Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
12.Nayor M, et al. Circulation Research. 2020;126:836-838.
审批码LEQ0038490-86259，有效期为2025-01-17至2026-01-16，资料过期，视同作废
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