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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已经成为我国公众健康的主要威胁，并且是导致我国死亡率居高不下的疾病类型之一。对于那些合并糖尿病等多种慢性疾病的冠心病患者来说，糖尿病的存在会进一步加剧动脉粥样硬化的进展，使血脂控制更加复杂，心血管风险也随之升高。因此，对于这类患者而言，必须综合考虑用药方案，严格控制血脂水平，以有效降低心血管事件的风险，从而提高生活质量。
本期，我们有幸邀请到大连医科大学附属第一医院心血管病医院董志超教授，为我们分享一例冠心病合并高胆固醇血症、糖尿病及痛风患者的治疗历程。该患者冠脉双支慢性完全闭塞（CTO），在PCI术后接受传统他汀类药物和英克司兰联合强化降脂治疗，有效降低血脂并实现长期稳定控制。同时，大连医科大学附属第一医院张波教授将对该病例进行点评，共同探讨英克司兰在长期稳定控制血脂的潜力与价值，为临床实践提供指导，并探索心血管疾病血脂管理领域的创新诊疗方案。
医学博士，硕士研究生导师
大连医科大学附属第一医院心血管病医院冠心病中心副主任医师
中国老年医学学会心血管病分会青年委员
辽宁省预防医学会动脉粥样硬化性疾病预防与控制专业委员会委员
主要从事冠心病及肿瘤心脏病学的基础及临床研究
参与国家自然科学基金3项
主持大连市医学重点专科“登峰计划”课题1项
在Acta Pharmacol Sin, Frontiers Physiology
International Heart Journal等发表SCI论文4篇
参与编写专家共识、教材各1部
擅长冠心病的诊断与介入治疗，熟练掌握冠脉介入诊疗新技术
董志超教授病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，39岁。
主诉：反复胸闷半年，加重半个月。
简要病史：半年前开始反复于快走、爬坡后出现心前区不适，主要表现为胸闷，伴有心悸，无胸痛、放射痛，每次持续1-2分钟，休息或含服“速效救心丸”后症状可缓解。近半个月上述症状加重，表现为活动耐力下降，步行200米以上即可出现上述症状，为求进一步诊治，就诊于我院。
既往史：痛风11年；2型糖尿病病史6年，平素口服二甲双胍、阿卡波糖降糖治疗，血糖控制不佳。
个人史：吸烟5年，平均10支/日。
家族史：母亲患有糖尿病，否认冠心病家族史。
体格检查：体温36.2℃、心率78次/min、呼吸频率18次/min、血压180/110 mmHg；双肺呼吸清晰，未闻及干湿性啰音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无肌紧张，双下肢不肿。
门诊检查：肌酸激酶MB亚型（CK-MB）0.25 ug/L，高敏肌钙蛋白（hs-TnI）0.008 ug/L，肌红蛋白（MYO）28.14 ng/ml，B型钠尿肽（BNP）42.00 ng/L
心电图：
冠脉CT：LAD慢性闭塞？
入院辅助检查：
肝肾功能：尿酸（UA）748 umol/L；
血脂分析：总胆固醇（TC）6.47 mmol/L，甘油三酯（TG）4.07 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.21 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.86 mmol/L，脂蛋白（a）181 mg/L；
糖化血红蛋白（HbA1c）：8.0 %；
超敏C反应蛋白（Hs-CRP）：5.73 mg/L；
心脏超声：左室壁弥漫增厚率减低，以左室前壁为著，左心室舒张末期内径（LVEDD）52 mm, 左心室射血分数（LVEF）53%；
上腹部超声：脂肪肝、肝多发囊肿、胆囊结石。
冠脉造影：
临床诊断：冠心病（不稳定型心绞痛、陈旧性前壁心肌梗死），高血压病3级（极高危），高胆固醇血症，2型糖尿病，痛风。
（1）介入治疗
患者中年男性，冠脉造影示LAD7段CTO，D1近段95%狭窄，LCX中段50%狭窄，RCA1段CTO，和患者及家属协商后首先尝试介入治疗。于D1植入XA 2.5*18 mm支架，LAD6-7段植入XA 2.5*33/2.75*38 mm支架，于RCA1段植入XA 3.5*23 mm支架。
（2）药物治疗
患者吸烟、肥胖，患2型糖尿病6年，高胆固醇血症，入院期间多次血压高于正常值，最高可达190/110 mmHg，属ASCVD超高危人群，需管控危险因素，药物调整改善远期预后。
用药方案：
降脂治疗：阿托伐他汀20 mg 每晚一次，依折麦布10 mg 每日一次
抗血小板：阿司匹林联合替格瑞洛
高血压治疗：琥珀酸美托洛尔
冠心病治疗：尼可地尔联合沙库巴曲缬沙坦
糖尿病治疗：恩格列净联合利拉鲁肽
出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛、陈旧性前壁心肌梗死），2型糖尿病，高血压3级（极高危），高胆固醇血症。
出院带药（2024年1月7日）：
降脂治疗：阿托伐他汀20 mg 每晚一次，英克司兰注射液284mg 皮下注射（2024年5月21日注射加强针）
抗血小板：替格瑞洛片联合吲哚布芬
高血压治疗：琥珀酸美托洛尔联合沙库巴曲缬沙坦
冠心病治疗：尼可地尔
糖尿病治疗：恩格列净联合阿卡波糖、司美格鲁肽
护胃：兰索拉唑
随访
患者的血脂水平在使用英克司兰治疗后大幅下降，并持续保持在正常范围内。
大连医科大学附属第一医院冠心病三科主任，博士生导师
美国华盛顿大学心血管生物研究中心博士后
中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员
中国医师协会心血管内科分会血栓防治专业委员会委员
中国老年医学学会心血管分会常委
辽宁省预防医学会第一届动脉粥样硬化性疾病与控制专业委员会副主任委员
大连市医学会心血管病学专科分会副主任委员
中国医师协会心血管内科分会青年委员会委员（第二、三届）
辽宁省医学会心血管病学分会第十届委员会常委
辽宁省医学会心血管分会第八届委员会青年委员会副主任委员
全国心血管疾病介入诊疗技术培训导师（冠心病介入）
中华心血管病杂志通讯编委，中华医学杂志通讯编委
ESC Cardiovascular中文版等杂志编委等
在本次病例分享中，患者为39岁中年男性，因“反复胸闷半年，加重半个月”入院治疗。经过全面的检查以及对个人及家族病史的评估，诊断为冠心病（包括不稳定型心绞痛和陈旧性前壁心肌梗死）、3级高血压（极高危）、高胆固醇血症、2型糖尿病和痛风。鉴于患者存在肥胖、吸烟、长期痛风和糖尿病史等多重ASCVD危险因素，根据2023年中国血脂管理指南，将该患者归类为ASCVD超高危人群，需要强化降脂治疗，目标是将LDL-C水平控制在1.4 mmol/L以下，并且相对于基线值降低超过50%[1]。
患者的初步药物治疗方案为传统他汀类药物与肠道胆固醇吸收抑制剂相结合，以降低血脂水平，同时配合降血压和降糖药物进行综合治疗。另外，该患者接受了PCI术，而PCI术后三个月是心血管事件复发的高风险期，即易损期。此时，严格控制血脂水平、管理其他危险因素，同时优化药物治疗方案，对于改善患者长期预后至关重要。因此，治疗团队对患者的出院药物治疗计划进行了调整，改为英克司兰与传统他汀类药物联用以强化降脂，控制LDL-C水平。
LDL-C是导致早期和长期再发ASCVD事件的核心因素[2,3]。2023 ESC公布的一项真实世界研究表明，首次心肌梗死的风险与LDL-C的累积暴露呈线性关系[4]。大规模随机对照试验（RCT）和荟萃分析的研究结果也表明，LDL-C的降幅越大、持续时间越长，ASCVD的风险下降也越多[1]。这均表明尽早加强干预，对实现血脂水平长期稳定的达标尤其重要。
英克司兰是一种创新性的小干扰RNA类降胆固醇药物，主要作用机制是通过靶向PCSK9，抑制其表达，从而增加肝脏细胞表面的LDL-R数量，从而降低血液中的LDL-C水平。
英克司兰的主要优点是其长效性，它通过化学修饰来增加药物的稳定性，避免被肝脏外切酶降解，在进入肝细胞后可长期存在于内体中，形成独特的“胞内缓释系统”，缓慢释放药效可达数月。经释放进入胞质后，英克司兰与RISC结合形成siRNA-RISC复合物，在降解一轮mRNA后，复合物可持续保持活性，持续作用数周[4-7]。多项临床研究证实，英克司兰可维持6个月的超长药效[8-12]。因此，不同于传统的降血脂药物，英克司兰使用长效给药方案，每半年注射一次，不仅提高了患者的依从性，也简化了治疗管理。此外，临床研究显示，英克司兰的主要不良反应为注射部位不良事件[13]，且不与其他药物相互作用[14]，不增加新发糖尿病风险[15]，对同时患有糖尿病及其他慢性疾病的冠心病患者而言，其安全性良好。
总体而言，英克司兰帮助ASCVD超高危患者顺利度过PCI术后易损期，在长期稳定血脂水平方面展现了优异的降脂效果，为高胆固醇血症和心血管疾病高风险患者提供了一个有力的治疗方案，也为需要长期治疗的慢病患者提供更好的选择。随着临床研究的深入和使用经验的不断积累，我们期待英克司兰能够在更广泛的患者群体中得到推广，从而帮助更多患者实现血脂的长期稳定控制，提高生活质量，并改善临床预后。
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志. 2023,38(3):237-270.
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[13] Wright R Scott, Ray Kausik K, Raal Frederick J et al. J Am Coll Cardiol. 2021, 77: 1182-1193.
[14] Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
[15] Wright R, et al. J Am Coll Cardiol. 2023 Mar, 81 (8_Supplement) 1626.
审批码LEQ0031029-73845，有效期为2024-09-18至2025-09-17，资料过期，视同作废
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