患者，女，35岁。2022年1月26日因“阵发性咳嗽合并发热5天，加重伴声嘶3天”入院。实验室查血常规、C反应蛋白及降钙素原等均正常，乙型流感核酸检测：2.12×10³/ml↑，肺部CT示无明显异常。入院诊断：1.流行性感冒；2. 低钾血症；3. 高甘油三酯血症；4. 声嘶待查。治疗：哌拉西林/他唑巴坦钠4.5 g q8和阿比多尔0.2 g q8、奥司他韦75 mg q12联合抗感染，布地奈德液雾化等对症治疗。同时完善喉镜、气管镜等检查（详见图1、图2）。2月5日灌洗液涂片见大量菌丝；2月6日灌洗液和血清GM试验：阳性；2月9日灌洗液分离出大量曲霉菌，病原学诊断为侵袭性曲霉菌感染（详见图3-1/3-2/4-1/4-2）。2月10日气管镜刷检可见真菌菌团，灌洗液PAS(+)，六胺银（+），病理诊断为真菌感染，考虑曲霉菌可能性大（详见图5）。

最后诊断为：1. 乙型流行性感冒；2. 曲霉性气管支气管炎；3. 低钾血症；4. 高甘油三酯血症。

予以奥司他韦75 mg q12+伏立康唑0.3 g q12抗感染，并予以胸腺法新、碳酸氢钠等对症治疗。2.22再次气管镜，声门下刷检和灌洗液病理均无异常（详见图6），予以出院。

▲ 图1 双侧声带表面多个白色泡状隆起

▲ 图2 双侧声带和声门下气管上端可见白色伪膜状坏死

2022年2月5日 微生物实验室收到声门下灌洗液标本，行涂片、培养及鉴定、GM试验及结核分枝杆菌Xpert试验。

1）2月5日原始标本镜下病原菌特征：可见大量真菌菌丝，有隔膜，呈45 ℃分支，属典型曲霉菌镜下形态（图3-1/3-2）。

▲图 3-1革兰染色       ▲ 图3-2革兰染色

2）2月6日灌洗液GM：0.71 μg/L，血清GM：0.77 μg/L，结合原始标本镜下形态，基本确定曲霉菌。

3）2月9日灌洗液培养结果和亚甲基蓝染色见图4-1/4-2。

▲图 4-1 SDA平板28℃培养5天  ▲图4-2培养物亚甲基蓝染色

1）2月10日，声门下气管上端刷检纤维素性坏死物内可见真菌菌团（图5）。诊断：真菌感染（考虑曲菌可能性大）。BALF细胞学：支气管黏膜上皮散在淋巴细胞及中性粒细胞浸润，并可见菌团；特殊染色结果：PAS(+)，六胺银（+）。

2）2月22日声门下刷检镜见基底细胞增生，呼吸道上皮轻度异型性 ，散在炎细胞浸润，未发现恶性肿瘤细胞（图6）。

1. 临床案例分析:不明原因声嘶，及早行喉镜和气管镜进行曲霉菌相关筛查至关重要。

本例患者为年轻女性，接触“流感”患儿后出现阵发性咳嗽，黄黏痰，伴发热，院外口服“退热药物”（具体不详）后可降至正常。后患者咳嗽加重，伴声嘶，无胸痛、胸闷、咯血、喘息等，当地诊所给予“头孢类联合左氧氟沙星针”治疗3天，症状无改善。入院查白细胞、中性粒细胞、CRP及PCT等均正常，乙型流感核酸检测（+），胸部CT无异常，抗感染方案反复调整但疗效不佳。对不明原因声嘶患者，应尽早行喉镜和气管镜等检查，合并流感时，即使免疫功能正常，仍需考虑合并真菌感染可能性，及时行相关实验室检查和经验性抗真菌治疗。后灌洗液涂片、GM试验和培养结果证实了“侵袭性曲霉病”诊断。该患者本身免疫功能正常，伏立康唑联合抗感染治疗约2周后，临床表现明显改善，气道内病灶基本完全吸收。 

2. 检验案例分析:如何辅助临床初始诊断侵袭性曲霉病？

该患者初始诊断：流行性感冒、声嘶待查，一般以细菌感染、真菌感染、病毒感染多见。初始入院查乙流核酸检测：阳性，肺部CT示无异常；院外“头孢类联合左氧氟沙星针”经验治疗后症状无改善，咳嗽加重。综合目前资料，考虑病毒感染可能性大，但后续经验性抗感染治疗效果不佳。本实验室根据灌洗液涂片结果、GM试验及培养结果，积极与临床沟通，最终明确病原。因此，病原体形态学检验和血清学早期检测对侵袭性曲霉病的早期诊断具有重要参考价值。

该患者病程中初始抗感染疗效不佳，临床表现无明显改善，后期感染加重，病原菌不明，最终通过传统病原体检测（如涂片、培养等）和血清学检测确定曲霉菌，为后续治疗提供有力支撑。因此，对不明原因声嘶患者，尤其免疫功能正常且合并流感的，当抗感染疗效不理想时，需考虑合并真菌感染可能性，及时进行喉镜和气管镜等侵入性检查，完善实验室相关检查，早期启动经验性抗真菌治疗。因此，感染性疾病的治疗，病原学诊断是前提，抗生素的合理选用和对症支持治疗对疾病的转归将起到积极的推动作用。

侵袭性肺曲霉病往往进展较快，如治疗不及时患者预后较差。引起侵袭性肺曲霉病的常见诱因包括放化疗、粒细胞缺乏、长期用大量抗生素和大剂量激素、低白蛋白血症及贫血等，该例患者为1例流感合并侵袭性肺曲霉病，诊断较明确。

目前国内真菌实验室的建设和诊断能力参差不齐，如何尽早为临床提供真菌感染相关病原学依据是微生物实验室亟待解决的问题。质谱、二代测序等新技术在疑难少见病原体诊断中虽显示出很大优势，但传统病原学检测手段（涂片和培养等）在感染性疾病诊断过程中仍显示出良好应用价值。只有将传统病原学检、免疫学及分子检测手段相互结合，相互补充，运用得恰到好处，才能更好地助力临床。（朱卫华 副主任医师 郑州颐和医院）

作者｜秦 辉（河南大学附属郑州颐和医院医学检验科）、郭秀华（河南大学附属郑州颐和医院呼吸内科）

审校｜赵 鸿（北京大学第一医院）、黄金伟（丽水市人民医院）

本文转发自京港感染论坛