中国医科大学附属第一医院  李学渊

【病史】

患者，男，60岁；

主诉：胸闷气短4年，胸痛1年，加重1天。

现病史：患者于4年前无明显诱因出现胸闷、气短、乏力，就诊于当地医院，诊断为“心力衰竭”，药物治疗，具体不详。此后上述症状反复出现，多由劳累及情绪激动诱发，于换季时发作频繁，反复住院，药物治疗。2年前出现夜间睡眠中憋醒，伴胸闷、气短，休息或含服硝酸酯类可缓解，出现吸气相胸痛。1年前气短症状加重，出现左侧胸痛，呈烧灼样，持续3-5小时，休息或含服硝酸酯类可缓解。1周前“感冒”，气短症状加重，就诊于当地医院，行抗炎、扩冠、利尿等药物治疗，1天前再次出现前胸部疼痛，伴胸闷、气短、大汗，持续3-5小时后缓解，现为进一步诊治入我科。患者病来无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显改变。

与疾病相关的既往史：

高血压病病史20余年，血压最高达220/100mmHg，自服降压药（具体不详），近期未服降压药，平素血压波动在130/80mmHg。

【入院时情况及体格检查】

【生化检查】

【影像学检查】

【其他辅助检查】 

【诊断】

冠心病  急性非ST段抬高心梗（killip2级）

高血压3级（很高危）

心律失常，完全左束支传导阻滞

心室内附壁血栓形成

【诊断分析】

诊断依据：1.冠心病心梗的诊断依据为患者胸闷气短胸痛的症状，长期高血压病史，心电图显示完全左束支传导阻滞，肌钙蛋白升高；2. 由于患者急性心梗诊断明确因此患者的心功能分级应用killiP分级方法，而非NYHA分级方法，结合患者心脏彩超的结果，EF:21%，BNP升高，诊为killiPⅡ级的心功能；3. 心脏血栓形成的诊断依据心脏彩超结果; 4. 高血压诊断依据病史。

排除诊断：主动脉夹层，肺栓塞，急性心包炎等

【治疗方案】

异舒吉扩冠；阿司匹林，氯比格雷抗血小板；瑞舒伐他汀调脂；磷酸肌酸营养心肌；拜瑞妥抗凝；呋噻米，螺内酯减轻心脏负荷；钾片调节血离子水平；培哚普利改善心室重塑，控制血压水平；琥珀酸美托洛尔缓释片改善心室重塑，控制血压水平。

【病情进展】

患者应用药物治疗后症状逐渐好转

患者以胸闷胸痛气短为主述来诊，伴发心力衰竭，合并心肌缺血心肌坏死，因此住院期间主要应用改善心肌供血治疗同时合并应用减轻心脏负荷治疗，患者症状得到改善。

经治疗后患者症状平稳，无胸闷胸痛气短症状，因此安排出院。症状稳定是患者具有出院指征的主要指标。

【调整治疗方案】

琥珀酸美托洛尔缓释片由47.5mg日一次起始逐渐加量至95mg日一次口服

【治疗后一般情况及辅助检查】

治疗后患者症状好转，心率及血压稳定，控制水平均达到治疗靶目标。

【后续治疗方案】

出院后继续应用硝酸酯类扩冠；阿司匹林，氯比格雷抗血小板；瑞舒伐他汀调脂；拜瑞妥抗凝；呋噻米，螺内酯减轻心脏负荷；钾片调节血离子水平；培哚普利改善心室重塑控制血压；倍他乐克缓释片改善心室重塑控制血压

针对心肌缺血心功能不全可以考虑择期介入治疗

一周后随访，患者症状良好，心率56，血压120/75mmHg，无胸闷气短等症状发作，睡眠良好。

【诊断及治疗方案解析】

根据患者症状、既往史、辅助检查结果，患者诊断明确；经治疗后症状缓解。因此针对具有原发病因的心肌病心力衰竭针对病因治疗的同时联合改善心功能的治疗收益较佳。

ß受体阻滞剂对高血压合并心梗心衰的患者改善其预后具有重要的意义，对于合并心衰的患者应根据患者情况逐渐小量加用ß受体阻滞剂，并根据患者的耐受情况逐渐调整至靶剂量，从而发挥其改善预后的优效作用。

ß受体阻滞剂在心衰患者中的应用具有一定风险，但又是十分重要。应用的技巧在于选择适合的时机和适合的剂量，众多心衰指南均将ß受体阻滞剂作为心衰患者药物治疗的重要治疗方案之一。患者的症状稳定，心率血压平稳，心功能状态稳定，应该是评价ß受体阻滞剂耐受性良好的指标之一。

患者住院首次血压测量值虽然不高，但不代表不需要血压的控制，血压控制达标，不以单次测量为准，而是以血压多次测量的监测指标和24小时血压控制稳定达标为准。不同的患者血压目标值并不相同，尤其是针对不同合并症的患者。对合并心力衰竭的患者在其能够耐受的范围之内控制血压严格达标对减轻心脏负荷延缓心肌重塑十分重要。此位患者合并心肌损伤和心力衰竭，患有高血压疾病，控制良好达标合适的血压水平尤其重要。在降压药物选择上，除了RASS抑制剂，在没有禁忌症的前提下β受体阻滞剂由于其良好的预后改善作用而变得不可或缺。