重症血流动力学指标精讲

迷雾中的溶血性贫血

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：迷雾中的溶血性贫血讲者：王一帆 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王一帆、石茂静、杜昌、朱继红教授等上线时间：1月5日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结患者女性，66岁，2023-12-10急诊就诊现病史：3周前因胸闷、憋气、乏力，查HGB 67g/L，Coombs试验阳性，予甲泼尼龙24mg qd治疗；1周前HGB升高不理想，皮肤、巩膜黄染，我院血液科 HGB 53g/L，甲泼尼龙加量至32mg qd，建议丙球或联合RTX治疗；今日胸闷、憋气、乏力症状加重，尿色加深HGB 54g/L。无胸痛，无发热、咳嗽、咳痰等；无腹痛、腹泻，无黑便、便血等出血表现；可平卧；睡眠、精神、食欲可，小便如上述，大便次数较少，体重无明显改变。既往史：2月前有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，未予诊治。高血压，规律口服福辛普利1# qd。乳腺癌术后2年，规律口服来曲唑片1# qd治疗。体格检查：T 36.5℃，BP 160/71 mmHg，HR 92bpm，RR 20bpm。神清，精神差，言语流利，贫血貌，全身皮肤及巩膜黄染，无瘀点、瘀斑，右前胸可见10cm术后疤痕。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未触及。双下肢无可凹性水肿，四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：免疫相关筛查：肿瘤相关筛查阴性。感染相关筛查：感染四项：阴性； PCT：阴性；CMV-DNA，EBV-DNA：阴性。肺炎支原体/衣原体脱氧核糖核酸：阴性；呼吸道病原检测（肺支）：阴性。影像学检查：胸腹部CT：双侧胸腔少量积液，双侧叶间裂积液，双肺下叶肺膨胀不全。心包少量积液。胆囊胆汁淤积或泥沙样结石可能。部分小肠积液。腹盆腔积液超声心动：病例特点：老年女性，隐匿起病。胸闷、憋气、乏力，尿色加深；皮肤、巩膜黄染。HGB显著降低，Ret%升高，LDH升高，间接胆红素显著升高，Coombs试验阳性，游离血红蛋白升高，结合珠蛋白降低，外周血可见破碎红细胞。支原体抗体 1:40；抗细小病毒B19 IgG阳性；ANA 1:40；冷凝集素试验阴性； PNH克隆阴性。激素治疗效果欠佳。初步诊断：溶血性贫血 感染相关？支原体感染 泌尿系感染 高血压 乳腺癌术后治疗方案：甲强龙 60mg/d—120m/d 丙球 20g * 5d 输注红细胞 PPI抑酸 抗感染（依替米星--莫西）降压等对症治疗血液科再次会诊印象：温抗体型自身免疫性溶血贫血 溶血危象。建议：患者缺乏遗传性球形红细胞增多症的病史和家族史，虽然骨髓和外周血有大量球形红细胞，但结合患者持续酱油尿，仍考虑为AIHA的溶血危象继发。建议患者补充造血原料，如叶酸5mg tid，弥可保 1片tid。可以应用美罗华375mg/m2作为二线治疗，并进一步减少糖皮质激素。讨论：溶血危象：多见于急性血管内溶血，也见于慢性溶血性贫血的急性加重，HGB水平急剧下降，黄疸明显加重，出现血红蛋白尿，甚至肾衰、休克。溶血危象的发生多急骤，表现为进行性贫血加重、发热、黄疸、乏力、头晕、烦躁；胸痛、气短、呼吸急促；心跳加速、脉搏频数；尿色明显加深，严重者尿色呈浓红茶或红褐如酱油色；部分患者可出现腰酸背痛、恶心、呕吐、上腹绞痛。严重贫血患者面色恍白，虚弱不适，神志淡漠，精神萎靡。大量急速溶血患者甚或发生心功能不全、血压下降、循环衰竭和急性肾衰竭等。自身免疫性溶血性贫血（AIHA）诊断标准：血红蛋白水平达贫血标准；检测到红细胞自身抗体；至少符合以下一条：Ret%＞4％或Ret#＞120×109/L；结合珠蛋白＜100 mg/L；总胆红素≥17.1 μmol/L（以间胆升高为主）AIHA分类：AIHA治疗方案：支持治疗：输红细胞：HGB＞70g/L不输；50- 70g/L+不耐受症状酌情输；＜ 50g/L应输。抢救时不强调洗涤红。碱化利尿、利胆去黄，纠正电解质平衡。EPO: Ret%比例正常或降低可用，警惕血栓。预防/治疗感染。预防血栓：11～20％AIHA患者出现血栓。VTE预防。合并高危因素患者常规应用抗凝治疗，口服抗凝药。一线治疗：糖皮质激素±RTX 推荐在无使用禁忌证情况下用。推荐起始剂量按泼尼松计算为 1 mg/kg/d）。糖皮质激素用至HCT＞30%或者HGB稳定于100 g/L 以上才考虑减量。若使用推荐剂量治疗4w仍未达到上述疗效，建议二线用药。急性重型 AIHA 可能需要使用100～200 mg/d 甲泼尼龙，用药 10～14 d才能控制病情。HGB恢复正常后维持原剂量1个月，然后逐渐减量。泼尼松剂量减至5mg/d并持续缓解2～3个月，考虑停用糖皮质激素。

半量溶栓序贯ECPR支持下冠脉介入治疗成功救治心脏骤停患者一例 | 论心择术话骤停

栏目介绍中国医学论坛报·壹生急诊学院特别邀请山东大学齐鲁医院、山东省医学会心肺复苏与体外生命支持多学科联合委员会策划了《论心择术，话骤停——心脏骤停病例研讨》栏目。栏目每期邀请具有丰富临床经验的、来自全国的专家，分享心脏骤停病例，探讨热点话题，解读前沿理论，旨在聚焦临床实践、分享救治心得、普及先进理念、提升规范化诊疗水平、促进全国复苏中心建设，推动医护人员心脏骤停救治的技术提高和质量改进，从而切实造福患者。欢迎关注~第五期 湖南省人民医院急诊科病例半量溶栓序贯ECPR支持下冠脉介入治疗成功救治心脏骤停患者1例上线时间1月4日（周四）承办单位山东大学齐鲁医院急诊科山东省医学会心肺复苏与体外生命支持多学科联合委员会策划指导陈玉国 教授 山东大学齐鲁医院院长徐峰 教授 山东大学齐鲁医院副院长病例汇报胡聪龙 主治医师 湖南省人民医院急诊科主持及讨论专家边圆 副教授 山东大学齐鲁医院急诊科副主任、EICU二病区主任韩小彤 教授 湖南省人民医院急诊科主任曹彦 教授 湖南省人民医院急诊科副主任程绩 副主任医师 陆军军医大学新桥医院急诊医学科

迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例 讲者：韩旭 医生（北京大学人民医院）讨论专家：刘思齐、黄文凤、朱继红教授等上线时间：12月29日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例概况52岁女性，“记忆力下降11天，意识障碍3天”于2023-12-5就诊。现病史：既往史：双侧化脓性中耳炎，多年未规范治疗”，具体不详。否认结核病史及接触史药物过敏史不详；个人及家族史不详。查体：T 36℃，HR 130bpm，RR 20bpm，BP 168/96mmHg，SPO2 80%（无创呼吸机通气）；昏迷，无自主睁眼，无法言语，刺痛肢体回缩，GCS6；瞳孔：左侧5mm，右侧4.5mm，光敏（-）；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率快，律齐，心音可，腹软；颈强，脑膜刺激征（+），Babinsk（+）12-3头颅CT：GCS评分：6分辅助检查：快速血糖 7.8mmol/L；血压168/96mmHg；氧饱和度80%，动脉血气提示I型呼衰；ECG未见心肌缺、恶性心律失常等改变；心肌酶：MYO轻度升高，余正常。NT-BNP降低。血常规：WBC、CRP、NE%升高，PCT正常。生化：低钾、高钠。尿常规：血尿，酮体2+，尿蛋白2+。肺部CT：双肺炎症。12-5头颅CT：初步诊断：意识障碍+呼吸衰竭+脑积水+脑疝+发热待查2、几个相关问题1. 该患者因意识障碍就诊，急诊抢救思路&策略2. 中枢神经系统感染后的精神异常行为3. 中枢神经系统感染病原学及临床特征4. 急性细菌性脑膜炎抗感染治疗3、患者转归、随访12-05急诊全麻下行脑室穿刺引流术；术后→ICU→气管插管→持续昏迷→病危家属放弃抢救→12-13死亡；死亡高危因素：GCS评分过低，脑积水，反复化脓性中耳炎，抗感染治疗的延误。4、小结病情延误及早期诊断困难：目前ＣＮＳＩｓ的早期确诊有一定的困难。病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、ＥＶＤ等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；ＣＴ或 ＭＲＩ不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。抗菌治疗及耐药：能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰。近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。临床思维：患者初始表现记忆力、行为能力改变，无发热时，不除外脑炎、自免脑炎；随后出现发热、脑疝、头颅CT结构性改变，此时不除外脑膜炎；既往史信息：中耳炎，一元论，颅底感染侵袭。

杨建中：不再盲目，如何做到抢救中精准用药？

直播讲题不再盲目，如何做到抢救中精准用药？授课专家杨建中 主任医师新疆医科大学第一附属医院急救创伤中心急诊内科主任直播时间12月28日（周四）19:30直播安排

金魁：通过实战，掌握机械通气必备的底层逻辑

直播讲题通过实战，掌握机械通气必备的底层逻辑授课专家金魁 主任医师 中国科学技术大学附属第一医院急救医学中心（EICU）亚专科主任直播时间12月27日（周三）19:30直播安排

追本溯源：溶血尿毒综合征（HUS）与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：追本溯源——溶血尿毒综合征（HUS）与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）讲者：赵芃 医生（北京大学人民医院）讨论专家：刘思齐、黄文凤、朱继红教授等上线时间：12月27日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例概况刘某某，女，28岁，主诉“发热4天，尿少1天” 2023-12-02来诊。现病史： 4天前患者无明显诱因出现发热，Tmax 38.4℃，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无头痛、意识障碍，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻、便血。1天前患者出现尿少，24小时尿量小于100ml，遂来诊。既往史：18年前及2个月前分别于外院诊断“溶血尿毒综合征”。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。个人史、月经婚育史：无特殊流行病学史。月经规律。第1次TMA经过：10岁女童，急性起病；发热3天，Tmax 40.5℃，酱油色尿1天，腹痛伴恶心、呕吐半天，当地医院入院治疗；化验大量蛋白尿，肌酐139.5-148.5umol/L；Hb 90-81g/L，PLT 35×109/L；支原体IgM阳性；予血浆输注、丙球抗感染治疗后病情好转。第2次TMA经过：28岁女性，急性起病；新冠病毒感染（上感）后2周出现皮下出血，无头痛、腹痛腹泻、便血、尿少；化验Hb 101g/L，PLT 38-43×109/L；LDH 526U/L，胆红素不高；破碎红 1.1%；Cr 94.6-101.2umol/L，24hUpro 0.682g/L；外院观察1周后病情好转出院。家族史：1个舅舅于2015年、2021年2次诊断TTP。舅舅第1次TMA经过：中年男性，慢性病程，急性加重；皮肤出血、化验示两系减低2个月，突发意识障碍伴血尿2天，当地医院入院治疗后出现进行性加重黄疸，伴头痛、间断谵妄；化验示重度贫血、血小板低，外周血涂片破碎红>10%，ADAMTS13酶活性 <10%，抑制物阳性；甲强龙冲击及对症支持治疗后病情好转，监测ADAMTS13酶活性 60-70%2、实验室检查入院查体： T 36.0℃，P 85bpm，R 15次/分，BP 99/58mmHg；神清语利。颈软，无抵抗。巩膜轻度黄染。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无肌紧张。未触及包块，肝脾未及。双下肢无明显可凹性水肿。双侧病理征阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。辅助检查-血液：WBC：2.75-3.45-4.67，LYM：0.51-0.77-0.96×109/L；Hb：111g/L，正性贫血；PLT：49-18-9×109/L；网织红细胞绝对值：0.2255×106/ul；百分比：16.34%；造血原料无缺乏；Coombs试验：1+其他化验：尿蛋白4+，潜血3+；24h尿蛋白：尿少未做；肌酐 177-231-388umol/L；LDH 1200-1914U/L；DBil正常，TBil 25.5umol/L；凝血功能及肝储备功能无明显异常；D-dimer 1945-2497ng/ml；IgG 17.02g/L，C3 0.82g/L，C4 0.09g/L，C1q 120mg/L；ANA，自身抗体谱，抗磷脂抗体，抗磷脂酶A2受体抗体，抗GBM抗体及ANCA阴性；甲流核酸阳性；其余呼吸道病原筛查阴性；感染四项、感染三项、HBV-DNA、CMV、EBV、ADV阴性；CRP、PCT正常；便培养：未见志贺/沙门菌属；颈胸腹盆CT：左肾小错构瘤可能，其余未见明显异常。3、病例特点青年女性，急性病程；发热，急性肾损伤；既往：10岁起2次于感染后出现TMA；有TTP家族史；辅助检查：贫血及血小板减少；大量蛋白尿；乳酸脱氢酶升高；胆红素升高，以间接胆红素升高为主；结合珠蛋白降低，血浆游离血红蛋白升高；外周血见破碎红细胞；甲流阳性。4、临床知识点学习血栓性微血管病（TMA）：以微血管病性溶血性贫血（MAHA）和血小板减少为主要表现的一组临床综合征，可合并不同程度脏器损害。Microangiopathic hemolytic anemia（MAHA）：血管内红细胞机械性破坏导致的非免疫性溶血，外周血涂片可见破碎红细胞。特征性实验室检查：Coombs试验阴性；LDH升高；间胆升高；结合珠蛋白降低。溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome, HUS）:以MAHA、血小板减少、AKI为典型表现的一类TMA综合征。感染/妊娠/药物/移植等继发性HUS：外源性因素介导的一过性TMA；诱因解除后不易复发；CM-HUS等原发性HUS：内源性因素介导，可能持续作用；倾向于反复发作TTP: ADAMTS13缺乏；感染诱导：STEC，SP；aHUS：包括补体介导，代谢因素，药物，妊娠，肿瘤，特殊感染及其他诱因继发性HUS：存在明确原发因素感染诱导：STEC，SP，以及其他感染（流感，HIV等）aHUS：包括补体介导，DGKE-HUS，以及其他不明原因的HUS病例化验结果回报：初步诊断：非典型溶血尿毒综合征（原发性，补体介导）；甲型流感病毒感染5、临床表现与治疗的问题关于血浆置换（PEX）：2010英国指南: 一线治疗；Lancet 2017, Lancet 2022:可能诱导血液学缓解，无明确肾脏获益；FHAA：一线治疗C5抑制剂Eculizumab：诱导血液学缓解；改善肾脏结局；治疗起始时间与预后相关；成人给药方案：同40kg以上儿童总结：血栓性微血管病的早期鉴别；及时建立初步诊断，早期积极干预；尽早留取标本，完善鉴别诊断

【李春盛教授团队】脓毒症研究——中国急诊贡献

病例概况汇报专家：李春盛 主任医师 教授团队名称：首都医科大学附属北京友谊医院急危重症中心上线时间：12月22日晚8点团队成员介绍•刘波，博士，主任医师，科主任•张茜，博士， 主任医师 •肖红丽，博士， 主任医师 •邵瑞，硕士，主治医师，获北京普通高校优秀毕业生 •方莹莹，硕士，主治医师 •王苗苗，硕士，主治医师

形而上学——肝浆之辨

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：形而上学——肝浆之辨 讲者：胡利娟 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：12月22日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

巴立：多发伤病历与诊断 | 专家共识（2023版）解读

直播讲题多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）解读授课专家巴立 副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科直播时间12月20日（周三）19:30直播安排