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节奏放慢为哪般？——心动过缓2例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 节奏放慢为哪般？——心动过缓2例 讲者： 付雪莹 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例 1： 76 岁，男性，主因“腹痛 3 天” 于 2021 年 2 月 1 日入监护 1 区。既往史：胆囊结石。入院诊断：急性胰腺炎，胆囊结石，胆管结石，肝损害 治疗：抑酶（善宁、乌司他丁）、抑酸（泮托拉唑）、保肝（多烯磷脂酰胆碱）、抗感染（一君+奥硝唑）、补液、营养支持 病例 2： 36 岁，男性，主因“腹痛 1 天”于 2021 年 2 月 18 日入监护 1 区。既往史：多发性脂肪瘤，乙肝小三阳。 入院诊断：急性胰腺炎，多发性脂肪瘤，乙肝小三阳 治疗：抑酶（善宁、乌司他丁）、抑酸（泮托拉唑）、抗感染（依替米星）、补液、营养支持 病例共同特点：男性，急性病程腹痛为主要症状 既往无心血管相关疾病病史 辅助检查提示脂肪酶、淀粉酶升高，影像学符合胰腺炎表现治疗期间出现心率较基础心率明显下降10-20 次/分 心率变化期间血流动力学稳定病例 1 在院期间体温监测 病例 2 在院期间体温监测 思考：患者心动过缓的可能与奥曲肽的使用有关。知识点学习 1：心动过缓的诊断流程 发生心动过缓的原因： 健康青年人、运动员、睡眠状态 病理性：窦房结病变、心肌梗死、心肌炎、感染性心内膜炎、心脏手术、高钾/ 低钾、低温、严重缺氧、酸中毒、颅内疾病、血管迷走性晕厥、情境性晕厥（排尿、咳嗽等）、睡眠呼吸暂停 药物 可引起心动过缓的常见药物： 知识点学习 2：奥曲肽可能引起心动过缓 奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长 抑制作用包括：由精氨酸、运动以及胰岛素性低血糖刺激引起的生长激素的释放 ；餐后胰岛素、胰高糖素、胃泌素、胃肠胰系统其它肽的分泌，以及由精氨酸引起的胰岛素和胰高糖素的分泌 ；由促甲状腺素释放激素引起的促甲状腺素的释放。 能够降低生长激素和/或生长素介质 C 的血浆浓度 治疗门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血；急、慢性胰腺炎；胃肠胰内分泌肿瘤；肢端肥大症。 奥曲肽导致心率减慢的可能机制 · 在窦房结及房室结组织存在高浓度的生长抑素受体，该受体兼有腺苷酸环化酶活性及离子通道活性, 兴奋后可引起细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平下降, 抑制钙内流及钾离子的膜电导活性，从而使奥曲肽具有钙拮抗剂及钾拮抗剂特性，奥曲肽可能通过生长抑素受体起作用。 · 胰高血糖素、血管活性肠肽、一氧化氮等对维持门脉高压动力循环及降低血管对缩血管物质的敏感性中具有重要的作用，奥曲肽可能抑制了这些舒血管因子的作用, 从而改善内脏及全身高动力循环状态。 · 奥曲肽作用于末梢神经突触部位; 抑制乙酰胆碱及去甲肾上腺素的释放, 从而起到抗交感神经作用。 · 奥曲肽导致心率减慢的发生与消退 · 用药后 48-72 小时显著 ·停药后症状可消退（停药后 4 小时到 4 天，也有文献报道可持续 1 周） 主任查房意见： 奥曲肽用于治疗门脉高压合并消化道出血和胰腺炎在急诊科的占比非常高， 副作用包括上次提到的低血糖和这次的心动过缓。临床中对这些常见药物的副作用，需要加深认识和理解。
2021-03-17 57457 看过 免费 -
室速追凶
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 室速追凶 讲者： 马勇 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授，高伟波教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点： • 老年女性，急性病程 • 发作性意识丧失就诊，心电图提示室速，外院静推胺碘酮后转复。 • 来诊时无特殊不适，血流动力学稳定。反复发作室速，胺碘酮治疗可转复。 • 既往冠心病、高血压、房颤，3 月前因摔倒致左侧股骨颈骨折，保守治疗， 长期卧床。• 辅助检查提示 PCO2 减低,乳酸升高，心肌损伤标记物不高发病时心电图转复后心电图 我院发作时心电图 知识点学习 1: WCT 中 VT 的鉴别诊断流程Vereckei 4 步流程包括：①房室分离；②aVR 导联 QRS 起始波为R 波；③QRS 波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt 值≤1。 在 2007 年诊断流程的基础上，2008 年 Vereckei 进一步大胆创新，提出了 aVR 单导联鉴别宽 QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。知识点学习 2: 晕厥的鉴别诊断 知识点学习 3: 持续性单形性室速（SMVT）的诊治流程单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（SMVT）。 SMVT 大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现心脏病患者 ，后者称之为特发性室速（IVT）。给予药物治疗期间，患者仍反复发作室速，药物（胺碘酮）治疗可转复，进一步思考患者室速病因，结合患者入院血气分析提示二氧化碳分压下降，D 二聚体明显升高，简化 Wells 评分 2 分，修订版 Geneva 评分 3 分。考虑不除外肺栓塞。 进一步完善影像学结果： 胸部 CT 血管造影：肺动脉干直径约 2.0cm，右肺动脉主干、右肺上叶前段肺动脉、右肺中叶肺动脉、右肺下叶肺动脉干、左肺上叶舌段及左肺下叶肺动脉干内可见多发条形充盈缺损。肺动脉主干不宽，心脏右房稍大。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜增厚。 病例总结 室性心律失常不能只想到心脏问题，临床上存在以心律失常为首发特征的肺栓塞可能 结构性心脏病患者可发生室性心律失常胺碘酮为治疗室速的首选复律药物
2021-03-12 65586 看过 免费 -
缩窄性心包炎一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 缩窄性心包炎一例讲者： 尹伊楠 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家： 朱继红教授，余剑波教授等温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1. 青年男性，慢性病程，渐进性加重2. 黑便伴纳差2个月，化验提示小细胞低色素性贫血、便潜血阳性。3. 既往可疑CTD病史，曾有口腔、外阴溃疡表现，曾口服激素治疗。缩窄性心包炎（病因未明）、心包剥脱术后，术后仍反复水肿、浆膜腔积液。4. 超声心动提示双房显著扩大，二尖瓣、三尖瓣中-重度反流。知识点学习：1、缩窄性心包炎-病因学l 结核高发地区：2012年上海第二军医大单中心研究提示结核分枝杆菌感染占首位65%，其次为特发性、心脏手术后、结缔组织病相关、胸部外伤相关。2014年南非单中心研究-怀疑以及确诊结核的占90%。l 非结核高发地区：1999年Mayo clinc统计发现，特发性比例降低但仍占首位，心脏手术相关、放疗相关的比例增加，感染相关的比例均低。2012美国John hopkins单中心研究、2013德国单中心研究——特发性占一半左右，其次为心脏手术相关。2、缩窄性心包炎-病理生理及临床表现正常人在吸气时胸腔内压力下降，引起右心的回心血量增加，这时右心室会一过性增大来适应增加的静脉回流。而在CP的患者，由于僵硬没有弹性的心包限制了右室的扩张，导致上述过程无法实现。在此情况下，右心容量只能通过室间隔移位来得到扩张。因此，CP患者常出现静脉压力升高以及心输出量降低相关的症状、体征（如图）。3、缩窄性心包炎-超声心动Mayo clinic超声诊断标准，主要包括三条特征：1）呼吸相关的室间隔摆动；2）通过组织多普勒的方法测定内侧二尖瓣环舒张早期运动速度峰值e‘，由于缩窄性心包炎并非心肌本身的病变，因此e’不会降低甚至会升高，≥9cm/s；3）呼气时肝静脉舒张期逆向血流。诊断敏感性及特异度：Source：Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria [J]. Circ Cardiovasc Imaging,2014 May;7(3):526-34. 4、缩窄性心包炎-治疗及预后l 2004 JACC：部分患者未经心包剥脱手术，单纯药物治疗即获得缓解。但这部分患者通常炎症指标升高、核磁表现出钆延迟强化，提示炎症处于活跃状态。l 绝大部分CP是慢性的、进展性的。利尿剂只能一时缓解症状，唯一有确定疗效的治疗是心包剥脱术。l 接受心包剥脱术后，围手术期死亡率在4-7%左右。 病例点评：1. 患者接受心包剥脱术后仍反复出现静脉压力升高的临床表现，难以解释，需考虑心包剥脱不完全的可能性，此外，必要时重新评估缩窄性心包炎的诊断。可请经验丰富的超声科医师复查超声心动，观察是否符合Mayo clinic超声诊断三条特征。2. 继续跟踪免疫相关检测结果，明确免疫病诊断，进一步挖掘该患者缩窄性心包炎的可能病因，该患者如果为特发性、免疫性缩窄型心包炎，预后稍好，如果其他原因的缩窄性心包炎预后差。
2021-03-08 52289 看过 免费 -
一例心衰患者的病因探索
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 一例心衰患者的病因探索讲者： 王梦楠 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，刘晓原教授，余剑波教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点 (1)中年女性，慢性病程急性发作(2)以关节病变为起始症状，未规律治疗(3)逐渐出现活动后喘憋，活动耐量降低，夜间呼吸困难，不能平卧(4)既往一过性ANA 1：80，RA相关抗体高滴度(5)生殖系统恶性肿瘤相关肿标升高(6)超声提示室壁增厚,LVEF 65%，PET/CT考虑心肾继发性淀粉样变可能鉴别诊断：RA继发性淀粉样变性 or 轻链型淀粉样变性 or MM知识点学习1.心衰的诊断流程2.射血分数保留型心衰患者高度怀疑心肌淀粉样变性的诊断流程3.心脏淀粉样变性亚型诊断流程 4.RA继发性淀粉样变性的可能机制5.心肌淀粉样变性的实验室及影像学特点ECG可见低电压，R波递增不良，化验BNP及NTpro-BNP明显升高，Echo提示室壁增厚，心脏磁共振提示后外侧壁和下壁局灶性晚期伽增强，心内膜活检病理做刚果红染色，在偏光显微镜下可见特异性苹果绿荧光。6.妇科肿标升高可能原因个案报道曾发现CA12-5分泌性骨髓瘤主任点评： 患者超声心动提示室壁增厚、室间隔增厚，结合PET/CT，需警惕心肌淀粉样变性，此外患者血尿游离轻链升高，需警惕MM可能。目前患者妇科肿标明显升高，并未发现实体肿瘤证据，结合文献学习，目前建议风面、血液等联合会诊，并完善骨穿及组织活检，明确病因，以进一步治疗，此病例缺点在于未对患者心衰的临床表现、治疗方面予以详述，患者后续诊治需要进一步MDT，多科室协作诊治。
2021-03-03 63469 看过 免费 -
胰腺炎遭遇球蛋白升高
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 胰腺炎遭遇球蛋白升高讲者： 符师宁 医生 （北京大学人民医院急诊科）讨论专家： 朱继红教授，余剑波教授等温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点(1) 中年男性，急性病程。(2) 主要表现为剑突下胀痛，蜷缩体位可缓解，疼痛转移至左侧腹部，伴腹胀、恶心、干呕、停止排气排便。有长期饮酒史。(3) 四肢散在分布红色斑丘疹。双侧颈部可触及肿大淋巴结。腹平软，左侧腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。(4) 贫血、血小板减低，CRP升高，转氨酶升高，球蛋白升高，高甘油三脂血症，HIV抗原/抗体待复检。(5) 腹部CT提示急性胰腺炎。知识点学习1、急性胰腺炎的诊断标准：需满足以下3项标准中至少2项：急性发作的持续性剧烈上腹痛，常放射至背部；血清脂肪酶或淀粉酶升至正常上限的至少3倍；影像学检查(增强CT、MRI或经腹超声)发现急性胰腺炎的典型表现。2、急性胰腺炎辅助检查的特点：血清淀粉酶：在急性胰腺炎发作后6-12小时内升高，3-5日内恢复正常。血清淀粉酶升至正常上限的3倍以上，其诊断的敏感性为67%-83%，特异性为85%-98%。酒精性胰腺炎、甘油三酯血症相关性胰腺炎患者中敏感性较差。血清脂肪酶：诊断急性胰腺炎的敏感性介于82%-100%。血清脂肪酶在症状发作后4-8小时内升高，24小时达到峰值，8-14日内恢复正常。和淀粉酶升高相比，脂肪酶升高出现更早且持续更久。影像学检查：能可靠地确定有无胰腺坏死和局部并发症及其波及的范围，并预测疾病的严重程度。3、急性胰腺炎的病因：4、HIV感染患者急性胰腺炎的病因：5、球蛋白升高的诊疗流程:6、多克隆球蛋白升高的原因:主任定评： 此病例重点阐述了球蛋白升高的诊疗思路，当球蛋白升高时，我们通过血清蛋白电泳可以区分多克隆和单克隆，可以根据免疫固定电泳区分具体M蛋白类型，单克隆球蛋白升高要考虑到多骨胳(MM)、巨球蛋白血症(WM)、MGUS等，多克隆需要除外感染、结缔组织病、肿瘤及Castleman等疾病，要注意临床诊疗思路的养成。
2021-03-02 46388 看过 免费 -
不典型溶血性贫血一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 不典型溶血性贫血一例讲者： 李宗儒 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家： 朱继红教授，黄岱坤教授等上线时间： 3月1日（周一）温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-03-01 43795 看过 免费 -
拨云见日——10年心痛的寻医之旅
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 拨云见日——10年心痛的寻医之旅讲者： 宋俊贤 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家： 朱继红教授，黄岱坤教授等上线时间： 2月26日（周五）温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-02-26 38378 看过 免费 -
腿痛及DIC原因为哪般？
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 腿痛及DIC原因为哪般？讲者： 李娟娟 医生（北京大学人民医院血液科）讨论专家： 朱继红教授，李佳教授，曹宝平教授，邓咏梅教授，黄岱坤教授等上线时间： 2月24日（周三）温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-02-24 48994 看过 免费 -
横看成岭侧成峰
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2021-02-22 63159 看过 免费 -
一杯倒
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 一杯倒讲者： 郑晓晓 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家： 朱继红教授，杜昌教授等温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例1患者王某和，男，67 岁主因“发作性意识丧失 1.5 小时”。既往有高血压，糖尿病病史，近期未定期监测，未予口服药物治疗。饮酒史约 40 年，每日饮酒，量不详，不易醉。无发明确诊断时再次仔细询问病史并查体后获得信息：患者面色潮红，呈醉酒貌；发病 前 1 小时饮白酒 50g；患者半月前发现 HP 阳性，口服波利特肠溶片、胶体果胶铋、克拉霉素、呋喃唑酮治疗。病例2患者丁某，女性，84岁。主因“饮酒后心悸面红半小时”来诊。既往：非霍奇金 淋巴瘤 食管癌术后，幽门成形术后。于1天前因支气管炎二炮医院输注舒普深。饮酒史 30 余年，每周约 400-500ml，分 2 次。以上两个病例共同特点：使用抗生素，饮酒知识点学习 1 意识障碍的原因知识点 2 双硫仑样反应引起双硫仑样反应常见药物：使用药物 7 天内出现以下情况易发生双硫仑反应： 饮酒(白、红、黄、啤)--白酒发生率最高(38.07%) 服用含有乙醇的药物—糖浆类(棕安合剂、藿香正气)或酊剂 食用某些食物—酒心巧克力和乙醇类饮料等 乙醇外用 乙醇擦浴、消毒 光量子治疗 临床表现（乙醛蓄积综合征）：面部及躯干红斑和潮红、出汗，燥热感；结膜充血，恶心呕吐，腹部不适；头晕，共济失调，焦虑抑郁，幻觉；胸闷，心悸，呼吸困难；低血压，心动过速；休克，昏迷，意识丧失。大多发生于饮酒后 5—10min 内；最快出现于 2min，最慢发生于 7d；持续反应时 间为 30min—数小时；大部分在 30min—3 小时好转；最快 20min 缓解，最慢 7d 缓 解。 可发生在任何给药途径；静脉注射发生率最高(91.53%)。 诊断标准：无明确诊断标 无特异检查项目 ①只要症状发生与用药和饮用或合用含醇制品有密切关系(患者饮酒量为平时 酒量 1/4—1/20 可出现明显症状) ②与其症状相关的疾病诊断依据又不充分的情况下 具备①②可诊断为双硫仑样反应。 鉴别诊断：与酒精中毒的鉴别要点：摄人乙醇总量多未达到乙醇平均中毒量 75g，仅为平时饮 酒量的 1/2 或 1/10；症状出现快而重，与平时乙醇中毒不同；症状出现与饮酒量和酒的 种类无关。 戒断综合征：长期大量饮酒突然停止或明显减少饮酒，临床表现多样，焦虑，谵妄， 恶心呕吐，幻觉甚至癫痫，再次饮酒可改善。与过敏反应鉴别:治疗：停药+停含醇制品 开放静脉通道 心电监测+吸氧 补液+纠正电解质紊乱 维生素 C 纳洛酮 糖皮质激素 血管活性药主任点评：①对一个意识障碍的病人来讲，测血糖一定是第一位的。②双硫仑反应在服药后 5-7 天，饮酒后 3 天常见。酒精在体内代谢速率呈恒数，代谢的 时间与饮酒量有关。③在使用相关药物过程中应避免使用酒精及含酒精类药物，包括酒精擦浴及使用以酒精 为溶剂的药物如氢化可的松等。④易发生双硫仑反应的药物包括所有的头孢类最常见，第二类包括硝基咪唑类及硝基呋 喃类也属于常见，第三类也是容易被忽略的一类包括喹诺酮类以及大环内酯类。⑤双硫仑反应的治疗上大多数情况下给予补液、对症治疗，半小时内可好转。
2021-02-19 66049 看过 免费
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